Servicios
Entender la transparencia en cobertura
En Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma, deseamos ayudarle a entender mejor su cobertura para la atención médica. Por eso ofrecemos la siguiente información transparente sobre la cobertura a los asegurados que contratan un seguro de gastos médicos para particulares y familias.
Individual and Family On-Exchange Plan Information
Si contrató su plan de seguro médico directamente con BCBSOK o a través del Mercado de Seguros Médicos, la siguiente información es para usted. Consulte nuestros folletos para ver un resumen de nuestras coberturas del Mercado de seguros. Tenga en cuenta que la información contenida en nuestros folletos de coberturas es general. Es posible que su cobertura específica presente algunas diferencias:
Para consultar la información específica de su cobertura, comience por aquí:
You'll be able to review key high-level information for each plan via the Oklahoma Plan Information documents linked above. Within those documents you can access the Summary of Benefits and Coverage (SBC) documents, which include cost sharing provisions, coverage limitations and exceptions, and links to the plan's full coverage terms.
O si lo prefiere, iniciar sesión en su cuenta to find full terms of coverage for your policy. Your plan’s full coverage terms will govern your benefits, so it is important that you read and understand them.
If you have a BCBSOK plan, but didn’t purchase it directly from BCBSOK or through the Health Insurance Marketplace, and you have questions about that coverage, you can log into your account linked above or call the number listed on your BCBSOK Member ID card.
Cómo usar su cobertura de BCBSOK
Preguntas frecuentes
La red de proveedores que está disponible para usted en los términos de su cobertura está conformada por médicos contratados de forma independiente, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud. The contracted providers in your network do not work for and are not a part of BCBSOK.
However, they do have agreements with BCBSOK that may help you save money for covered services. Your costs will vary depending on whether your provider is participating in the plan's network. Vaya a nuestra página Busque un doctor en medicina u hospital para obtener ayuda para encontrar profesionales que participan en la red. You can also call the Customer Service number on your BCBSOK Member ID card if you have any questions.
To learn more about your plan in general, click on the link below that corresponds with your plan type:
While in-network providers have contracted with BCBSOK to provide services, out-of-network providers are not bound by such agreements with BCBSOK. As a result, you may have higher out of pocket costs if you receive services from an out-of-network provider. All covered services, whether received in or out of network, are subject to contract benefits, limitations and exclusions.
In-network providers have agreed to accept the allowed amount as full payment for covered services and will only bill you for any copays, coinsurance or deductibles under your health benefit plan. The allowed amount is the maximum amount your plan will reimburse a provider or hospital for a given service. The provider could also bill for non-covered services if the member is notified in advance that these services are not covered.
When you see an out-of-network provider, if the provider charges more than the BCBSOK allowable amount, you will likely be responsible for paying the difference between the allowable amount and the billed charges (in addition to your copay, coinsurance, deductible or other amounts incurred pursuant to your benefits), up to the provider's full billed charge. Esto se conoce como facturación de saldo. For example, if you are treated at an out-of-network hospital or provider and that provider charges $15,000 for an overnight stay and the allowed amount pursuant to the member's benefits is $1,000, the provider may balance bill you for the remaining $14,000, in addition to any copay, coinsurance, deductible or other amounts you owe.
Federal laws have instituted balance billing requirements. Learn more about these protections aquí.
Emergency care – if you experience a medical emergency and visit an out-of-network emergency room, you do not need approval from your plan first. Luego, es posible que su reclamación sea revisada para garantizar que cumple con los criterios de un problema médico de emergencia. Una vez aprobada, sus servicios serán pagados según los términos de su cobertura.
La cobertura para atención médica no inmediata o que no sea de emergencia fuera de Oklahoma y sus condados fronterizos estará disponible solo si el servicio no está disponible en su área de cobertura.
Si la atención no inmediata o que no sea de emergencia no está disponible en el área de cobertura de su seguro, puede solicitar una exención para recibir atención fuera de Oklahoma y sus condados fronterizos. Es necesario que haya solicitado y recibido una exención aprobada antes de recibir la atención médica para que se apliquen sus beneficios. Para ver información adicional, haga clic en aquí.
Sometimes, to receive benefits for certain services or prescription drugs, you or your provider must receive approval from BCBSOK before you obtain them. Esto se conoce como autorización previa. A veces también se denomina autorización o aprobación previa. (Tenga en cuenta que esto es diferente a solicitar un referido o una exención para consultar a un especialista. Sometimes, you may need to get a referral or a waiver to see a specialist and prior authorization to receive benefits for a service.)
Usted deberá asegurarse de que se cumplan los requisitos para la autorización previa. Cuando opta por servicios de la red, su proveedor puede ocuparse de este paso, pero usted siempre debe preguntar a su proveedor para estar seguro. Si decide consultar con un proveedor que no participa en la red, usted debe encargarse de este paso además de pagar los montos adicionales que dicho proveedor pueda cobrarle.
During the prior authorization process, BCBSOK, or a company on our behalf, reviews the requested service or medication to see if the service or medication is medically necessary. The service or medication must meet your plan's definition of medical necessity to be eligible for benefits under your plan. El proceso de autorización previa no es un sustituto del asesoramiento médico profesional de su prestador de servicios médicos. The final decision to receive any medical service or treatment is between you and your healthcare provider.
Aun si un servicio o medicamento han sido autorizados, la cobertura o el pago pueden verse afectados por diferentes razones. Por ejemplo, quizá no sea elegible o tenga una cobertura diferente a partir de la fecha del servicio. If you and your provider don't get prior authorization for a service that requires it, you may be responsible for a charge in addition to any other applicable deductibles, copayments or coinsurance.
El tiempo que normalmente le lleva a BCBSOK responder su solicitud de autorización previa depende de muchos factores, que incluyen cuándo recibimos toda la información necesaria, el tipo de servicio o medicamento solicitado y los requisitos regulatorios aplicables. La siguiente información muestra de manera general la rapidez con que BCBSOK procesa una solicitud de autorización previa y proporciona una respuesta. Please note that these are estimated timelines once BCBSOK receives all necessary information, and that additional guidelines may apply which may alter the turnaround time within which BCBSOK is able to provide a response.
- Atención médica no inmediata solicitada antes de recibir sus servicios o de los servicios que recibe actualmente y que se ha extendido más allá de la aprobación inicial del beneficio
- After we receive your request, we will issue our decision within 7 calendar days. For prescription drugs, we will issue our decision within 4 business days after receiving all necessary information.
- Atención médica inmediata solicitada antes de recibir los servicios
- After we receive your request, we will issue our decision as soon as possible and no later than 72 hours after receipt of request. For prescription drugs, we will issue our decision within 24 hours after receiving all necessary information.
- Atención médica inmediata para los servicios de hospitalización que esté recibiendo actualmente o si se encuentra hospitalizado
- Determinations will be made within 72 hours of the request for extension of urgent services.
- If you or your provider are requesting authorization after you have already received services, BCBSOK will notify you or your provider with a coverage decision within 30 days of receiving your request.
Además de lo mencionado anteriormente, lo que sigue rige para todas las autorizaciones previas obligatorias.
- Podemos solicitar información adicional. BCBSOK puede requerir más información de su profesional médico o farmacéutico durante el proceso de autorización previa. Esta podría incluir una explicación por escrito de los servicios solicitados, las razones para el tratamiento, el resultado previsto u otros documentos que podrían ser de utilidad para tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica del tratamiento.
- Usted siempre debe confirmar que se haya obtenido la aprobación de la autorización previa. Casi todos los seguros de gastos médicos y coberturas HMO requieren autorización previa para algunos servicios. Whether you stay in network or you go out of network, as a best practice, always check with your provider to make sure they have obtained prior authorization so that you can follow up with BCBSOK to obtain authorization, if necessary.
If you are unsure which health care services or medications need prior authorization, you can call the Customer Service number listed on your BCBSOK Member ID card.
If your or your provider's request for prior authorization is denied, you have the right to appeal the decision.
Whether you take medication to manage an ongoing health condition or need a prescription for an illness, you will want to become familiar with your health plan's drug list. Your plan's drug list is a list of covered drugs that are available to BCBSOK members. You can view your drug list aquí.
Your pharmacy benefit includes coverage for many prescription drugs, although some exclusions may apply. Both generic and brand-name medications are included on the drug list. La lista de medicamentos tiene diferentes niveles de cobertura. En general, si elige un medicamento que está en un nivel inferior, los gastos de bolsillo del medicamento serán menos. Repase los materiales informativos de su cobertura para obtener más información.
The drug list is not a substitute for the independent medical judgement of your health care provider. La decisión final sobre qué medicamento recetado es apropiado para usted es entre su proveedor de atención médica y usted.
Cuándo puede solicitar una excepción de cobertura
If the drug(s) you need are not listed in the drug list, you or your prescribing provider can request a benefit coverage exception.
To request an exception, your provider will need to send BCBSOK certain documentation. To begin this process, you or your provider should call the BCBSOK Customer Service number listed on your Member ID card for more information.
You or your provider can also fill out and submit the Formulario de excepción de cobertura de medicamentos recetados.We will need your provider's name and contact information as well as the name and, if known, the strength and quantity of the drug being requested.
The following information outlines the timeframes for BCBSOK to respond to your request(s).
Standard Coverage Exception Request Review
BCBSOK will inform you or your prescribing provider of the drug coverage decision within 72 hours of receiving your request.
Expedited Coverage Exception Request Review
You or your prescribing provider may be able to ask for an expedited review if:
- You take medication for a health condition and failure to get that medication may either pose a risk to your life or health or could keep you from regaining maximum function, or
- Su terapia de medicamentos vigente incluye un medicamento no incluido.
If your review is expedited, BCBSOK will usually let you or your provider know of the coverage decision within 24 hours after receiving your request.
How to Request Reconsideration of a Coverage Exception Determination
If the coverage exception request is denied, BCBSOK will let you know why it was denied and may advise you of a covered alternative drug (if applicable). También puede apelar la determinación de beneficio.
You may request an appeal through BCBSOK verbally by calling the Customer Service number on your Member ID card or by written request to:
Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma
Appeal Coordinator
P.O. Box 655924
Dallas, TX 75265-5924
Fax: 1-888-235-2936
If we uphold our initial coverage request denial, you may ask for an external review with an Independent Review Organization (IRO). Si su caso reúne los requisitos para una revisión externa, una Organización de Revisiones Independientes revisará su caso sin costo para usted y tomará la decisión final. To ask for an external review, please complete the External Review Form that was included with your denial and submit it to:
BCBSOK-External review request
P.O. Box 3283
Tulsa, OK 74102-3283
For external review of standard exception requests that were initially denied, the timeframe for review is 72 hours from when the request is received.
For external review of expedited exception requests that were initially denied, the timeframe for review is 24 hours from when the request is received.
Cuando consulta a un profesional médico de la red, este, por lo general, nos enviará una reclamación en nombre de usted. Sin embargo, si el proveedor no lo hace, usted deberá enviar la reclamación. Es muy probable que tenga que presentar su propia reclamación si recibe atención médica de un proveedor que no participa en la red.
Cómo presentar una reclamación
Si necesita presentar una reclamación, puede descargar e imprimir un medical health insurance claim form,using our Buscador de formularios. Encontrará las instrucciones en el formulario que lo guiarán.
Cuando haya completado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:
Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma
P.O. Box 655924
Dallas, TX 75265-5924
If you have any questions, you can contact us at the Customer Service number listed on your Member ID card. Luego de recibir los servicios, tiene hasta el final del siguiente año calendario para presentar una reclamación. Es decir que tiene hasta el 31 de diciembre de 2026 para presentar una reclamación por los servicios recibidos durante el año 2025. You have until December 31, 2027, to submit claims for services received during 2026.
Al enviar una reclamación, es importante que incluya una copia de la factura original emitida por su profesional médico. Recuerde hacer copias como constancia ya que los documentos enviados con su reclamación no podrán ser devueltos. La información básica que debe tener a mano al preparar un formulario de reclamación incluye:
- Nombre y dirección del profesional médico
- Fecha del servicio
- Tipo de servicio
- Montos en dólares cobrados por el profesional médico por cada servicio
- Nombre del paciente
- Nombre del asegurado
- Número de identificación de asegurado (que figura en su tarjeta de asegurado)
Siga estos pasos para evitar demoras al procesar su reclamación:
- Presente su reclamación inmediatamente después de recibir atención médica. Esperar para presentar una reclamación puede resultar en un rechazo de los beneficios médicos.
- Aporte la mayor cantidad de detalles que sea posible.
- Si BCBSOK le solicita más información, deberá respondernos rápidamente.
- Si se necesitan firmas, procure obtener las firmas correspondientes antes de enviar su reclamación.
Controlar el estado de una reclamación
Puede controlar el estado de una reclamación de una de las siguientes maneras:
- Visite el Departamento de Reclamaciones ingresando en su cuenta.
- Call the Customer Service number listed on your Member ID card.
Si su reclamación fue rechazada, puede presentar una apelación para que la revisen otra vez. The appeals information is located and explained in your Explanation of Benefits (EOB) and in your plan’s full coverage terms. For more information about EOBs, see the What is an Explanation of Benefits (EOB)? section.
Una Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) es un documento que compartimos con usted después de haber procesado reclamaciones recibidas de usted o su profesional médico. Una Explicación de Beneficios no es una factura. It explains the actions taken on the claim and provides information to help you understand the following:
- Los honorarios facturados por su médico u otro proveedor de atención médica
- Fecha del servicio
- Servicios y procedimientos facturados
- Amount that your health plan will pay
- Amount that you may still owe (if you haven't already paid)
- Any amount not covered and reasons for denying payment along with the claims appeal process
Recuerde mantener sus Explicaciones de Beneficios en un lugar seguro para consultarlas en el futuro, en caso de que surjan preguntas más adelante sobre su reclamación o su factura.
Por último, sus EOB están disponibles en copia impresa y en línea. Puede inscribirse y recibir Explicaciones de Beneficios electrónicas en cualquier momento signing into your account. To learn more about EOBs, click on the following link: Understanding Your Explanation of Benefits.
Typically, when you receive medical services, your provider should bill your health plan before sending a bill to you. Your health plan then reviews the services you received and determines which services are covered by your plan and the amount the provider is entitled to be reimbursed pursuant to the terms of their contract with the health plan. En algunos casos, las reclamaciones pueden rechazarse después de recibir los servicios. A retroactive denial is the reversal of a claim we have already paid, including those claims we have paid after you've received services. If we retroactively deny a claim, you will be responsible for the applicable payment.
Retroactive denials can happen for a variety of reasons, including:
- BCBSOK conducts a medical necessity review and determines that your services did not meet the definition set forth in your plan. For more information, see your plan's full coverage terms.
- Ya no está asegurado por su cobertura ni es elegible para los beneficios, o bien no tenía cobertura en el momento en que recibió los servicios médicos
- You have a plan that does not have out-of-network benefits, and you visited an out-of-network provider for non-emergency services.
- Another insurer or source should have been billed for services before or in place of BCBSOK.
Nota: esta no es la lista completa. For more information, please see your plan's full coverage terms.
Los siguientes pasos pueden ayudarle a evitar el rechazo de su reclamación:
- Verify your benefits by calling Customer Service at the phone number listed on your Member ID card.
- Hable con su proveedor sobre la póliza médica de BCBSOK. You and your provider can access our medical policies. These medical policies offer information about medical services that may have limitations based on published clinical research.
- Pay your premiums on time and in full. For more information, see the What happens if I miss a premium payment? section.
If a claim is denied, you may be responsible for the cost of the service received. Sin embargo, también tiene derecho a presentar una apelación. Mediante una apelación puede lograr que se revise esa decisión. To get started, follow the directions listed on your Explanation of Benefits (EOB) under the Your Right to Appeal section.
También puede consultar el material de su cobertura logging into your account, or calling the Customer Service number listed on your Member ID card to learn more about the appeal process.
En las siguientes situaciones, usted podrá recuperar los pagos de primas que ya haya hecho a BCBSOK. This is known as recoupment of overpayments. See your plan's full coverage terms for important details such as when you must notify us.
- Ejerciendo su derecho a examinar la póliza. Your plan’s policy includes a right-to-examine period. During this period, you may void your coverage and request a refund as long as you haven’t had a claim paid under the policy. See your plan’s full coverage terms for details on the right-to-examine period.
- Si el titular de la póliza fallece. You can request a refund on premiums paid in advance for coverage following the death of the primary policyholder.
- If you overpaid for your active policy coverage. BCBSOK reembolsará los pagos adicionales de primas hasta el final del mes en curso. For example, if you paid your premium in advance for the month of June, you can receive a refund up until the last day of May.
- If you ask to cancel your plan policy. After you cancel your policy, BCBSOK will automatically refund any premium payments you have made for billing periods after your termination date.
- Si no paga su prima y se cancela su póliza. Después de la cancelación de su póliza, BCBSOK le reintegrará automáticamente cualquier pago que haya hecho por períodos de facturación posteriores a la fecha de cancelación. This would apply if you do not pay your premium on time and do not pay your outstanding premiums by the end of the grace period. For more information on grace periods, see the What happens if I miss a premium payment? section.
For more information and to begin the process to request a refund of overpayment, please call BCBSOK at the Customer Service number listed on your Member ID card.
Si se le pasa la fecha de vencimiento del pago de la prima, tiene tiempo adicional para cancelar el pago. Esto se conoce como el "período de gracia". Durante este tiempo no se cancelará su cobertura de atención médica. Sin embargo, puede notar algunos cambios en la cobertura, según se describe a continuación.
La duración del tiempo adicional y los cambios dependen de si tiene una cobertura del Mercado en línea con un crédito fiscal anticipado para las primas (crédito sobre impuestos).
For members with a tax credit: If your premium payment is past due, you have up to 3 months to pay your premium to prevent losing your coverage. Si bien puede seguir recibiendo atención médica durante esos 3 meses, no significa que la cobertura pagará todas sus reclamaciones.
BCBSOK will process claims for covered services received during the 1st month of the grace period. If you receive covered services in the 2nd and 3rd months of the grace period without paying your full premium, your claims will be pended and not processed. Esto significa que no se hará ningún pago a su profesional médico a menos y hasta que usted pague su prima por completo.
During the grace period, BCBSOK will notify the United States Department of Health and Human Services of the members' paid through date. We will also make providers aware that your claims may be denied for services provided during the 2nd and 3rd months of your grace period.
If you do not pay your past-due premiums in full by the end of your 3 month grace period, your health care coverage will be terminated, and your plan will not pay for any of your claims for services received during the second and third months of the grace period. Si se interrumpe su cobertura, no podrá solicitar una nueva cobertura hasta el próximo Período de inscripción abierta, a menos que cumpla con los requisitos para un Período especial de inscripción. Loss of coverage due to non-payment of premiums does not qualify a person for a Special Enrollment Period.
For members without a tax credit: If you miss a premium payment, you must get your account current within 31 days of the payment due date. If you do not pay your entire outstanding premium within 31 days, your policy will be cancelled, and you may be responsible for paying the entire amount of the medical bill(s). Si su cobertura se cancela no podrá solicitar una nueva hasta el próximo período de inscripción abierta a menos que sea elegible para un período especial de inscripción. Loss of coverage due to non-payment of premiums does not qualify a person for a Special Enrollment Period.
Beneficios de medicamentos recetados y período de gracia
For members with a tax credit:
- During the 1st month of the grace period, you may not see changes to your prescription drug coverage. Durante el 2.° y el 3.° mes del período de gracia, su cobertura no pagará sus medicamentos recetados y usted será responsable de pagar el precio de venta al público con descuento total de su medicamento recetado hasta que cancele el saldo deudor de su prima. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En este momento puede presentar cualquier reclamación por medicamentos recetados que haya adquirido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.
For members without a tax credit:
- During the grace period, you are responsible for the full discounted retail amount of your prescription until your premium is paid in full. Una vez que pague su prima y el pago se haya procesado, volverá a disfrutar todos sus beneficios de medicamentos recetados. En ese momento, puede enviar cualquier reclamación que haya tenido durante el período de gracia para que le reintegren la diferencia.
Coordination of benefits (COB) is required when you are covered under one or more health plans, such as one sponsored by your employer as well as one sponsored by your spouse's employer. An important part of coordinating benefits is determining the order in which the plans provide benefits. One plan provides benefits first. This is called the primary plan.
The primary plan provides its full benefits as if there were no other plans involved. The other plan(s) then become secondary. For more information about COB, refer to your plan's full coverage terms by logging in to your account or call the Customer Service number listed on your Member ID card.