Your Guide to Understanding Prior Authorization

El tiempo que normalmente le lleva a BCBSOK responder su solicitud de autorización previa depende de muchos factores, que incluyen cuándo recibimos su información, el tipo de servicio o medicación solicitado, si se necesita información adicional y ciertos requisitos regulatorios.

For HMO members: Your Primary Care Physician (PCP) helps coordinate your in-network care. Si está buscando atención médica de un especialista, consulte a su médico de cabecera para verificar que tiene la autorización previa que necesita.

For both HMO and PPO members: The following information generally shows how soon after BCBSOK received a prior authorization request that you (or your provider) can expect to get a response. Pueden corresponder recomendaciones adicionales a estos períodos y todos los tiempos se pueden ver afectados si se necesita información adicional o si se envía información adicional luego de la solicitud inicial.

Non-Urgent Care requested before you receive services or for services you are currently receiving that have extended past the initial benefit approval

• Emitiremos un aviso en un plazo de 15 días calendario.

Urgent Care requested before you receive services 

• Tomaremos una decisión tan pronto como sea posible y en un plazo que no supere las 72 horas después de haber recibido su solicitud.

Urgent Care for inpatient services you are currently receiving and/or if you are hospitalized

• Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente al menos 24 horas antes del vencimiento de su beneficio de servicios aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 24 horas.
• Si solicita una ampliación de los servicios de atención médica urgente con menos 24 horas restantes en su beneficio de servicios previamente aprobado, tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas.

NOTA: esta información no fue creada como asesoramiento médico profesional ni reemplaza dicho asesoramiento. La decisión final sobre cualquier tratamiento recibido es entre usted y su proveedor de atención médica. Consulte los detalles de su cobertura para más información.

Learn what’s considered urgent and find more information about prior authorization timing on our Transparency in Coverage page.

If coverage for a health care service or medication is denied, you and your doctor may change your treatment plans or appeal the decision. Si recibe el servicio o medicamento sin autorización previa, deberá asumir el costo.

You have the right to appeal the decision. La información sobre el proceso de apelación se incluye en la notificación de la decisión. También puede consultarla en sus documentos de beneficios.

The prior authorization process is in place to protect you, your doctor and your insurer. It helps make sure the service or medicine requested is safe, appropriate for your needs, cost-efficient and covered by your plan.

Durante el proceso de autorización previa, BCBSOK, o la compañía que nos representa, revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es necesario desde el punto de vista médico.

"Medically Necessary" is defined in your benefit booklet and normally refers to health care services that:

• son eficaces en el tratamiento o control de un problema médico o de un síntoma;
• son médicamente adecuados en términos de tipo, frecuencia, alcance, lugar de servicio y duración;
• siguen las normas médicas generalmente aceptadas;
• no son considerados experimentales o en fase de investigación, excepto aquellos descritos en su póliza; y
• no son principalmente para su conveniencia ni la de su profesional médico.

The easiest way to make sure your prior authorization request is reviewed quickly and accurately is by working with your doctor. Make sure your patient information is up to date. Follow up with your doctor's office if you have questions. Know if the request was submitted as "urgent" or "non-urgent" to understand the timeline.