Determinación de tratamientos

La determinación de tratamientos está en el corazón de cómo accede a la atención médica adecuada, el lugar adecuado y en el momento adecuado. Incluye:

Usamos estándares clínicos de atención basados en evidencia para asegurarnos de que reciba la atención médica que necesita.

¿Qué es una autorización previa?

Es posible que en ocasiones, usted necesite obtener la aprobación de Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma (BCBSOK) antes de que brindemos cobertura para ciertos servicios de atención médica en el hogar, para pacientes hospitalizados y ambulatorios, y medicamentos con receta. Esto se denomina autorización previa, autorización anticipada o aprobación previa. Todos estos términos se utilizan para definir los requisitos que usted tal vez deba cumplir antes de poder iniciar el tratamiento.

¿Quién solicita la autorización previa?

En términos generales, los profesionales médicos que le atienden se encargan de la autorización previa antes de concretar el servicio. Sin embargo, siempre es conveniente verificar si estos profesionales médicos tienen la aprobación necesaria.

Si sus profesionales de la salud no participan en la red, usted será responsable de obtener la autorización previa. Si no lo hace, es probable que no cubramos el gasto. Para averiguar si su profesional médico participa en la red, consulte nuestro directorio en línea Provider Finder®.

Usted o su profesional médico pueden solicitar la renovación de una autorización previa hasta 60 días antes de su vencimiento.

BCBSOK contracts with outside vendors, including Carelon Medical Benefits Management® (Carelon), eviCore® healthcare and Magellan Healthcare for certain prior authorization services.

Cómo puede usted solicitar autorizaciones previas

Consulte con nosotros para ver si su profesional médico ha solicitado la autorización previa antes de recibir cualquier servicio.

Si su profesional médico no ha solicitado la autorización previa, usted mismo puede hacerlo. Llame al número que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSOK. Nuestro Servicio al Cliente le ayudará a iniciar el proceso.

¿Qué sucede durante el proceso de autorización previa?

BCBSOK revisa el servicio o medicamento solicitado para ver si es médicamente necesario y adecuado para sus necesidades. Esta revisión no reemplaza el asesoramiento del profesional médico que le atiende.

Necesitamos la siguiente información para completar una solicitud de autorización previa:

  • Su nombre, el número de asegurado principal y su fecha de nacimiento
  • El nombre del profesional médico que le atiende, la dirección del mismo y su número de identificación nacional para profesionales médicos (NPI)
  • Información sobre su enfermedad o afección de salud mental
  • El plan de tratamiento propuesto, incluido cualquier diagnóstico o código de procedimiento (su profesional médico puede ayudarle con esto)
  • La fecha en la que recibirá el servicio y el tiempo estimado de la hospitalización (si lo internan)
  • El centro en el que se le tratará

¿Necesita autorización previa?

Use la función de búsqueda a continuación para averiguar si necesita autorización previa o no.​​​​​​ Su procedimiento puede pertenecer a una de las 3 categorías que se muestran a continuación.

Procedimientos médicos tales como: cirugías, trasplantes, imagenología y otras pruebas.

Medicamentos como medicamentos recetados que puede estar tomando.

Servicios de salud mental que incluyen: salud mental, pruebas psicológicas y atención psiquiátrica.

¿Qué es una revisión clínica recomendada (predeterminación)?

  • Esta es una opción para la revisión de la gestión de la utilización de tratamientos antes de recibir servicios.
  • Algunos servicios que no requieren autorización previa pueden revisarse por necesidad médica antes de que se pague una reclamación.
  • Esta revisión se puede usar si no está seguro acerca de la cobertura o si no la consideramos médicamente necesaria.
  • Colaborará con su profesional médico para enviar una solicitud de revisión clínica recomendada (predeterminación).

Para saber si esta revisión está disponible para un servicio específico, consulte el Listado de revisión clínica recomendada (predeterminación). BCBSOK actualiza este listado cuando se agregan o eliminan servicios. También puede llamar al Servicio al Cliente de BCBSOK al número que figura en su tarjeta de asegurado.

La revisión clínica recomendada (predeterminación) no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios está sujeta a la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de su certificado de beneficios y servicios médicos.

¿Qué es una revisión de determinación de tratamientos posterior al servicio?

La revisión de determinación de tratamiento posterior al servicio se hace después de recibir un servicio. Durante esta revisión, verificamos si un servicio o medicamento era médicamente necesario y estaba cubierto por su cobertura médica. Es posible que le pidamos más información a su profesional médico.

También podemos realizar una revisión de determinación de tratamientos posterior al servicio si usted o su prestador de servicios médicos no obtienen la autorización previa obligatoria antes de que se presten los servicios.

*¿No está seguro si tiene una póliza de seguro con primas mensuales (fully insured)? Hable con el departamento de Recursos Humanos o con su asesor de beneficios. Si no cuenta con una póliza de seguro con primas mensuales, consulte su certificado de beneficios y servicios médicos para ver su lista de servicios que requieren autorización previa. Si todavía tiene alguna duda, llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSOK.

Carelon Medical Benefits Management (Carelon) es una subsidiaria operativa de Anthem, Inc., una compañía administradora independiente de beneficios médicos especializados que brinda servicios de determinación de tratamientos para BCBSOK.

eviCore® es una marca registrada de eviCore healthcare, LLC, anteriormente conocida como CareCore, una compañía independiente que ofrece revisión de utilización para ciertos servicios de atención médica en nombre de Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma

 

 

Última actualización: 14 de febrero del 2023