Formularios y documentos

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Información general de la cobertura

• Formulario de pago automatizado de la prima (ACH) (MAPD)
• Formulario de pago automático de la prima (ACH) (PDP)
• Formulario de nombramiento de un representante de CMS (MAPD)
• Formulario de nombramiento de un representante de CMS (PDP)

Información sobre medicamentos recetados

• Formulario de nuevo pedido de medicamentos para enviar por fax y de pedidos del médico por correo
  
• Formulario de Medicare Parte B y Parte D
• Formulario en línea de solicitud de determinación de cobertura
• Formulario en línea de solicitud de redeterminación de cobertura
• Lista de medicamentos personales
• Formulario de farmacia para pedidos por correo
• Formulario de reclamación (medicamentos con receta)
• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta (PDP)
• Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (MAPD)
• Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta (PDP)
• Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados
• Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado

Otro

• Formularios de acceso adicional de privacidad
• Formulario de autorización para divulgar información médica protegida (PHI, en inglés)
• Apelaciones a la multa por solicitud de cobertura tardía (LEP)
• Aviso de prácticas de privacidad

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare .