Atención médica
Gestión de la utilización de tratamientos
En el ámbito de la salud, la gestión de la utilización son las técnicas y políticas para comprobar la necesidad de tratamientos y servicios médicos caso por caso.
¿Por qué es importante la gestión de la utilización de tratamientos?
Ayuda a reducir costos.
Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma usa la gestión de la utilización de tratamientos para comprobar que la atención médica que se le brinda es necesaria y eficaz, y ayudar así a administrar los costos que usted destina a ese fin.
Mejora la atención médica del paciente.
La gestión de la utilización de tratamientos sirve para verificar si un servicio o medicamento recetado lo está ayudando. La información puede ayudar a que BCBSOK apruebe planes de tratamientos similares en el futuro.
Reduce las denegaciones de reclamaciones.
La revisión de la gestión de la utilización de tratamientos puede recopilar datos sobre qué tratamientos son eficaces y proporcionar a los profesionales médicos información para respaldar sus coberturas de tratamiento y las reclamaciones.
¿Cómo funciona la gestión de la utilización de tratamientos?
Los revisores de BCBSOK evalúan cada caso para determinar si es necesario realizar los procedimientos y servicios médicos que recomienda el especialista médico. Los revisores utilizan directrices basadas en la evidencia en sus análisis.
Juntos, su médico y BCBSOK realizarán revisiones que ayudarán a comprobar la eficacia de sus tratamientos antes, durante y después de su atención médica. Estas revisiones pueden incluir:
- Autorización previa
- Revisión clínica recomendada
- Revisión posterior al servicio
1 Carelon Medical Benefits Management (Carelon) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSOK para prestar servicios de gestión de la utilización de tratamientos a los asegurados con cobertura a través de BCBSOK.
eviCore healthcare (eviCore) es una compañía independiente que tiene contrato con BCBSOK para proporcionar autorizaciones previas para la gestión ampliada de la utilización de tratamientos especiales para pacientes ambulatorios para los asegurados con cobertura a través de BCBSOK.
2 Algunos servicios que no requieren autorización previa pueden revisarse por necesidad médica antes de que se pague una reclamación. La revisión clínica recomendada (predeterminación) no es una garantía de beneficios. La disponibilidad real de los beneficios se basa en la elegibilidad y los demás términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de su certificado de beneficios y servicios médicos