Cobertura de medicamentos, apelaciones y inconformidades | Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma

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Determinación de cobertura, apelaciones e inconformidades de Medicare

Apelaciones e inconformidades

Si tiene algún problema o queja con su cobertura Medicare o la atención médica que recibe, tiene derecho de presentar una queja.

  • Determinación: una solicitud para hacer una excepción con respecto a los servicios o beneficios de la cobertura o la cantidad que la cobertura pagará por un servicio o beneficio.
  • Apelación: una solicitud para reconsiderar y cambiar una decisión o determinación tomada sobre los servicios o beneficios de la cobertura o la cantidad que la cobertura pagará por un servicio o beneficio.
  • Inconformidad: una queja sobre cualquier otro tipo de problema relacionado con una cobertura Medicare. La queja puede ser sobre la calidad de la atención médica u otros servicios que le preste un profesional de la salud de Medicare. No es lo mismo que presentar una apelación.

Determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura de medicamentos con receta

Si su médico o farmacéutico le dice que un medicamento recetado no tiene cobertura, puede solicitar al seguro de gastos médicos una excepción, una determinación de cobertura, una redeterminación o una apelación. También puede pedir ayuda para encontrar un medicamento diferente. Estos son algunos ejemplos de cuándo puede solicitar una excepción, una determinación de cobertura y una apelación:

  • Si hay un límite obligatorio en la cantidad (o dosis) de un medicamento y usted no está de acuerdo con el límite.
  • Si se requiere autorización previa para adquirir el medicamento.
  • Tiene el derecho de solicitarnos una "excepción" si considera que:
    • necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos con cobertura, o
    • debería pagar menos por un medicamento.
  • Si solicita una excepción, su médico tiene que enviar a la cobertura una afirmación para respaldar su solicitud.
  • Puede apelar una determinación de cobertura desfavorable.

Se puede presentar una solicitud de determinación de cobertura de forma estándar (tiempo de respuesta de 72 horas) o acelerada (tiempo de respuesta de 24 horas). Los detalles para solicitar una determinación de cobertura se incluyen en la Evidencia de Cobertura.

A continuación, se indican los pasos a seguir si decide solicitar una determinación de cobertura.

Paso 1: Solicitud de determinación de cobertura inicial

¿Tiene preguntas? Llame a Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage al 1-877-774-8592 TTY/TDD 711.

Existen varios tipos de determinación de cobertura.

Determinación de cobertura de medicamentos con receta

Para solicitar una autorización previa de farmacia, excepción de terapia escalonada o excepción de cantidad límite, usted o alguien en su nombre debe completar y enviar por fax el siguiente formulario al 1-800-693-6703.

Formulario de autorización previa

Excepción a la Lista de medicamentos

El proceso de excepción a la lista de medicamentos se utiliza para solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la lista de medicamentos de la cobertura. Todas las aprobaciones de medicamentos que no están en la lista de medicamentos requieren un copago de Nivel 4 para medicamentos de marca y genéricos.

Formulario para el médico para solicitar una excepción a la Lista de medicamentos recetados

Excepción al nivel de pago por medicamento recetado

Si nuestra lista de medicamentos contiene medicamentos alternativos para tratar su problema médico que se encuentran en un nivel de gastos compartidos más bajo que el de su medicamento, puede solicitarnos que le paguemos el monto del nivel de gastos compartidos que se aplica a los medicamentos alternativos. Esto reduciría la parte que le corresponde pagar por el medicamento. No puede solicitarnos que cambiemos el nivel de gastos compartidos de ningún medicamento del Nivel 5 (especializados).

Formulario para el médico para solicitar una excepción al nivel de pago por medicamento recetado

Paso 2: Apelaciones a la determinación de cobertura inicial y solicitud de redeterminación

¿Tiene preguntas? Llame a Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage al 1-877-774-8592 TTY/TDD 711.

Apelaciones y redeterminaciones de medicamentos recetados

Solicitud de una redeterminación o apelación

Se puede apelar una decisión de determinación de cobertura inicial si su médico solicita una redeterminación. Incluya cualquier información que pueda ser útil en su solicitud de redeterminación.

Tiene que solicitar su apelación en el plazo de los 60 días calendario posteriores a la fecha del aviso de rechazo. Podemos darle más tiempo si tiene un buen motivo para haberse excedido de la fecha límite.

Usted, la persona que le receta o su representante designado pueden solicitar una apelación urgente (rápida) o estándar. Para solicitar una apelación estándar o urgente (rápida), usted, la persona que le receta o su representante designado pueden comunicarse con nosotros por teléfono, fax, o correo a:

Teléfono:
1-877-774-8592 TTY/TDD 711

Número de fax:
1-800-693-6703

Dirección postal:
Blue Cross Medicare Advantage
c/o Pharmacy Benefit Manager
2900 Ames Crossing Road
Eagan, MN 55121

Formularios para solicitar determinaciones y presentar apelaciones

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han desarrollado formularios que pueden ser utilizados por todos los médicos que recetan y los asegurados de Blue Cross Medicare Advantage. Estos formularios pueden utilizarse para solicitar determinaciones, redeterminaciones y apelaciones de la cobertura. Pida a un profesional médico que complete el formulario que aparece a continuación y que lo envíe por fax o por correo para su revisión.

Presentación de una inconformidad por medicamentos recetados

Una inconformidad es una queja sobre la calidad de la atención médica u otros servicios que le presta un profesional de la salud de Medicare. No tiene que ver con la falta de cobertura o pago de un determinado medicamento. Use el proceso de determinación mencionado anteriormente con respecto a esas inquietudes.

Presentación de inconformidades urgentes (rápidas) por medicamentos con receta

Si solicitó una determinación de cobertura urgente (rápida) o una redeterminación que le fue denegada, y aún no ha obtenido el medicamento en disputa, puede presentar una inconformidad urgente. Presente su inconformidad urgente por teléfono o por escrito, según se describe abajo. O envíenos su inconformidad por fax al 1-855-674-9189.

Le informaremos nuestra decisión en un plazo de 24 horas a partir de la recepción de su queja.

Para presentar diferentes inconformidades, apelaciones o excepciones ante nuestra cobertura, comuníquese con Servicio al Cliente de Blue Cross Medicare Advantage al 1-877-774-8592 TTY/TDD 711.

Nombramiento de un representante

Usted puede elegir a alguien que actúe en su nombre. Puede elegir a un familiar, amigo, patrocinador, abogado o médico. Un tribunal también puede nombrar a alguien. Usted y la persona que elija deberán firmar, fechar y completar una declaración de representatividad.

También se puede hacer una solicitud por escrito. Si usted no está legalmente en su sano juicio o está incapacitado, el representante puede completar y firmar la declaración. El representante debe tener la autoridad legal o los papeles legales adecuados para firmar por usted. Si usted elige a un abogado, solo usted deberá firmar la declaración de representatividad. La declaración de representatividad debe incluir su nombre y el número de reclamación de Medicare. Puede usar un Formulario de nombramiento de un representante de CMS - CMS-1696-U4 o SSA-1696-U4, nombramiento de un representante. También puede encontrar estos formularios en las oficinas del Seguro Social.

Es posible que haya otras personas ya autorizadas según la ley estatal para ser su representante.

Información de contacto de Medicare

Puede comunicarse con Medicare para obtener más información sobre los beneficios y servicios, incluida la información general sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare Advantage.

Teléfono
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si tiene una discapacidad auditiva o del habla, llame al 1-877-486-2048.

En línea
www.medicare.gov

Si desea enviar comentarios directamente a Medicare, utilice el Formulario de quejas de Medicare o comuníquese con la Oficina del defensor del consumidor de Medicare.

 

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