Cambios importantes en los beneficios

Usted no necesitará una exención para acudir a profesionales médicos en Oklahoma ni para profesionales médicos que estén dentro de la red de una cobertura de Blue Cross and Blue Shield en los condados fronterizos que figuran a continuación:

• Arkansas: Benton, Crawford, Little River, Polk, Scott, Sebastian, Sevier, Washington
• Colorado: Baca
• Kansas: Barber, Chautauqua, Cherokee, Clark, Comanche, Cowley, Harper, Labette, Meade, Montgomery, Morton, Seward, Stevens, Sumner
• Missouri: McDonald, Newton
• Nuevo México: Union
• Texas: Bowie, Childress, Clay, Collingsworth, Cooke, Dallam, Fannin, Grayson, Hansford, Hardeman, Hemphill, Lamar, Lipscomb, Montague, Ochiltree, Red River, Sherman, Wheeler, Wichita, Wilbarger

Necesita una exención si recibe un servicio:

• en un condado contiguo, a través de un profesional médico que no tenga contrato con una cobertura Blue Cross and Blue Shield.
• fuera de Oklahoma y de sus condados contiguos.

No necesita una exención si recibe un servicio:

• en Oklahoma.
• en un condado contiguo, a través de un profesional médico que tenga contrato con una cobertura Blue Cross and Blue Shield.

La aprobación o denegación de la exención se le comunicará dentro de los 5 días después de recibir su solicitud. Se enviará por correo a través del Servicio Postal de los Estados Unidos. Tenga en cuenta que la aprobación de la exención no está garantizada.

Se llevará a cabo una revisión para determinar:

• la ubicación del servicio solicitado;
• Si el servicio solicitado está disponible en Oklahoma,
• si existe una cobertura de Blue Cross and Blue Shield donde se prestará el servicio; y
• si el profesional médico tiene contrato con la cobertura Blue Cross and Blue Shield donde se prestará el servicio.

Se puede otorgar una exención para recibir atención no inmediata o que no sea de emergencia de:

• Profesionales de la salud fuera de Oklahoma y sus condados contiguos si el servicio solicitado no está disponible en Oklahoma o de un profesional médico que tenga contrato con una cobertura de Blue Cross and Blue Shield en sus condados contiguos.
• Un profesional médico fuera de la red en un condado contiguo si el servicio solicitado no está disponible de parte de un profesional médico dentro de la red en Oklahoma o sus condados contiguos.

Una exención solo se aplica al profesional médico y al servicio para los que fue aprobada. Por ejemplo, si se aprobó una exención para paciente hospitalizado, deberá obtener una exención aprobada para la atención médica ambulatoria, incluso si es por el mismo problema médico.

Por lo general, las exenciones se aprueban por el tiempo mínimo necesario para encontrar un profesional médico dentro de la red o del estado. Las exenciones pueden aprobarse por un máximo de 2 meses. Una vez que venza una exención, será necesario solicitar y aprobar una nueva.

La exención aprobada indicará:

• Información sobre el asegurado principal y demás asegurados
• Fecha de entrada en vigor
• Fecha de vencimiento
• Días/unidades con certificación
• Inicio del servicio/fecha de admisión
• Entorno para el tratamiento
• Médico
• Ubicación del servicio
• Centro/profesional médico
• Tipo de servicio

Antes de agregar consultas/días/unidades de servicio a cualquier solicitud de exención aprobada, asegúrese de comunicarse con nosotros antes de la fecha de vencimiento que figura en dicha exención para garantizar la cobertura.

Además, deberá comunicarse con nosotros si se produce algún cambio en la siguiente información después de enviar su solicitud:

• Se cambia el plan de tratamiento o el nivel de la atención médica.
• Se cambia el médico o el centro solicitante.
• Se cambia o se cancela la fecha del servicio.

Una solicitud de exención puede ser denegada si hay profesionales médicos de la red (que participen en su área y formen parte de su cobertura médica) que puedan brindarle atención médica.

Si se deniega su solicitud de exención, recibirá información sobre cómo apelar esta decisión.

• Usted no necesita una exención para ver a cualquier profesional médico en Oklahoma.
• Si el prestador de servicios médicos no está en la red de su cobertura, es posible que tenga que pagar cualquier costo compartido fuera de la red.
• Tenga en cuenta que cualquier gasto compartido fuera de la red será más alto que si acudiera a un profesional médico dentro de la red.

Este requisito de la cobertura se aplica a los "snowbirds", a los estudiantes que cursan sus estudios fuera de Oklahoma y a los beneficiarios con cobertura que residen fuera de Oklahoma.