Resumen de las reglas y directrices federales recientes relacionadas con ciertas coberturas como prestación laboral (grupales) debido a la emergencia nacional

5 de junio de 2020

El gobierno federal publicó nuevas reglas y directrices relacionadas con las coberturas médicas grupales patrocinadas por el empleador en respuesta al COVID-19. A continuación hay un resumen de los aspectos más importantes del 29 de abril de 2020 y las directrices del Departamento de Trabajo y el Departamento del Tesoro de EE. UU.

Si bien las directrices se centran principalmente en las coberturas médicas y en los empleadores que las patrocinan, Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma (BCBSOK) está trabajando en los detalles operativos de las directrices para ayudar a los empleadores que están intentando implementarlas. BCBSOK seguirá proporcionando más información en el futuro según sea necesario.

Las directrices del 29 de abril suspenden temporalmente ciertas fechas límite para los asegurados y participantes en relación a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés) y las reclamaciones, apelaciones y revisiones externas durante un período de tiempo que las directrices describen como el "período del brote" para lo siguiente:

• Pólizas de seguro con primas mensuales
• Seguros de gastos médicos autofinanciados ERISA
• Coberturas religiosas

Las coberturas como prestación laboral (grupales) deberían consultar con sus asesores legales sobre la aplicación de estas directrices a sus coberturas médicas, pero BCBSOK anticipa que las coberturas como prestación laboral (grupales) administrarán cualquier seguro médico dentro del alcance de estas directrices de manera consistente con sus requisitos.

Duración: según las directrices, el Período del brote comenzó cuando se declaró la emergencia nacional (1 de marzo de 2020) y finaliza 60 días después de que termina la emergencia nacional o alguna otra fecha que determine el gobierno federal, pero no debe superar un año.

Las directrices abordan los siguientes temas:

Requisitos de documentación de la cobertura. Las directrices ofrecen ayuda con el cumplimiento a las coberturas como prestación laboral (grupales) ERISA en ciertos momentos para proporcionar documentos a los participantes como SPD, extensión del procedimiento de reclamaciones y avisos de rechazo; responder a solicitudes de documentos de la cobertura de parte de participantes y presentar los formularios 5500 y M-1 ante el gobierno.

Período especial de inscripción. Durante el Período del brote, las coberturas médicas afectadas no pueden aplicar fechas límite (normalmente 30 días, o 60 días en algunos casos) para ciertas solicitudes de período especial de inscripción de la HIPAA. Es decir que los seguros médicos quizás tengan que ofrecer cobertura de manera retroactiva a los empleados o beneficiarios elegibles una vez que los elijan.

Administración de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria. Durante el Período del brote, las directrices:

• Suspenden la fecha límite de 14 días (o la fecha límite de 44 días cuando el empleador es el administrador del seguro médico) para el administrador del seguro médico para proporcionar avisos de elección conforme a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria a los beneficiarios elegibles (QB, en inglés). La fecha límite original comenzará a regir una vez que el Período del brote finalice.
• Suspenden las siguientes fechas límite:
  • Fecha límite de 45 días para que los particulares hagan el primer pago de la prima;
  • fecha límite de 30 días para hacer los pagos de las primas subsiguientes;
  • fecha límite de 60 días para que los particulares elijan COBRA; y
  • fecha límite de 60 días para que los beneficiarios elegibles notifiquen sobre ciertos sucesos que los hace elegibles (por ejemplo, divorcio o separación legal) o determinación de discapacidad.

Nota: Los clientes con seguros de gastos médicos autofinanciados quizás tengan que colaborar con sus aseguradoras de exceso de siniestralidad para entender y abordar los posibles problemas de cobertura.

Reclamaciones y apelaciones, y revisiones externas. Durante el Período del brote, las directrices no suspenden las fechas límite de las coberturas médicas ERISA para adjudicar reclamaciones y apelaciones. No obstante, sí suspenden lo siguiente:

• La fecha límite que deben respetar los participantes para presentar una reclamación de beneficios (conforme a los términos de la cobertura)
• La fecha límite de 180 días para apelar determinaciones de beneficios adversas (ABD, en inglés)
• El período de cuatro meses (para el proceso de revisión externa federal) en que el reclamante puede presentar una solicitud de revisión externa (el período podría ser diferente del proceso de revisión externa estatal)
• El período de cuatro meses (o 48 horas después de la recepción de una notificación de solicitud incompleta, si es después) en que el reclamante tiene que completar una solicitud incompleta para su revisión externa.

Por lo general, los períodos restantes para cumplir con las fechas límite, que quedan suspendidos temporalmente en función de las directrices, estarán vigentes nuevamente cuando finalice el Período del brote vigente.