Aviso y formularios de prácticas de privacidad

Aviso de prácticas de privacidad

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos de 1996 (HIPAA, en inglés) contribuye a la protección de su privacidad. Si tiene una cobertura médica, debería recibir un Aviso de prácticas de privacidad.

Conforme a la legislación federal y estatal, Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma (BCBSOK) tiene la obligación de divulgar un aviso de prácticas de privacidad a los asegurados con cobertura. Este aviso explica cómo BCBSOK puede usar y compartir la información médica y financiera de un asegurado. Este aviso es diferente de la declaración de privacidad del sitio web.

Para asegurados con cobertura grupal, individual y cobertura Medicare:

Este aviso es para asegurados de coberturas grupales, cobertura médica individual y familiar y cobertura Medicare de BCBSOK.

Aviso de prácticas de privacidad de BCBSOK

Formularios de privacidad

Usted tiene determinados derechos en lo que respecta a su privacidad. Para hacer una solicitud relacionada con estos derechos, use un formulario de privacidad. Puede hacer lo siguiente:

• Imprimir un formulario.Complete y firme el formulario, luego envíelo por correo a la dirección que figura en el formulario.
• Solicitar que le envíen un formulario determinado.Llame al número de Servicio al Cliente que está en su tarjeta de asegurado.

Para asegurados con cobertura grupal, individual y cobertura Medicare:

Use estos formularios si es asegurado con cobertura médica de BCBSMT a través de su empleador o si es asegurado con cobertura médica para particulares de BCBSMT o con cobertura médica Medicare.

Formulario de Autorización Estándar con instrucciones
Utilice este formulario para solicitarle a BCBSOK que comparta su información médica protegida (PHI, en inglés) con una determinada persona o entidad.

Formulario de Autorización Estándar con instrucciones

Solicitud de registros de PHI
Utilice este formulario para solicitar a BCBSOK una copia de sus registros de PHI.

Solicitud de registros de PHI

Solicitud de corrección de información médica protegida
Utilice este formulario para solicitarle a BCBSOK que actualice su PHI.

Solicitud de corrección de información médica protegida

Solicitud del historial de divulgaciones de información médica protegida
Utilice este formulario para obtener un informe de cómo BCBSOK compartió su PHI.

Solicitud del historial de divulgaciones de información médica protegida

Respuesta a corrección denegada
Si BCBSOK le negó una solicitud para actualizar su PHI, use este formulario. Puede solicitar que la solicitud original y la denegación se adjunten a futuras divulgaciones de su PHI.

Respuesta a corrección denegada

Solicitud de comunicaciones confidenciales
¿Siente que su vida podría correr peligro si recibe correspondencia en su dirección actual? Utilice este formulario para solicitarle a BCBSOK que restrinja su PHI y se comunique con usted en una ubicación alternativa.

Solicitud de comunicaciones confidenciales

Solicitud de restricción
Utilice este formulario para solicitarle a BCBSOK que restrinja el uso o la divulgación de su PHI con otra persona o entidad no cubierta conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés).

Solicitud de restricción

Queja relacionada con la privacidad y seguridad
Use este formulario para presentar una queja sobre privacidad o seguridad ante BCBSOK.

Queja relacionada con la privacidad y seguridad

Preguntas o inquietudes sobre privacidad

¿Tiene preguntas o dudas respecto de sus derechos de privacidad?

• Llame: El número de Servicio al Cliente figura en su tarjeta de asegurado. O bien, puede llamar al 1-877-361-7594
• Escriba a:

Privacy Office
Blue Cross and Blue Shield of Montana
300 E. Randolph St.
Chicago, IL 60601-5099

1.0-2024