Glosario de términos relacionados con el cuidado de salud

El seguro médico está lleno de términos que usted quizás no conozca. Para ayudarle a entender mejor de qué se trata el seguro médico, le ofrecemos una lista de los términos y definiciones de salud que se utilizan con más frecuencia.

A

Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio

A comprehensive law passed in 2010, the Affordable Care Act was aimed at reforming America's health care system to improve access and affordability for more Americans.

Cargo asignado

The maximum amount a health plan will reimburse a doctor or hospital for a given service.

Deducible anual

The amount you are required to pay annually before reimbursement by your health plan begins. El requisito del deducible no se aplica a los servicios de prevención.

B

Beneficios

The health care items or services covered by a health plan. Your health plan may sometimes be referred to as a "benefits package."

C

Seguro de gastos médicos para casos catastróficos

Catastrophic plans have lower premiums and the same essential benefits as other plans, but have much higher deductibles. They are available to young adults and people for whom coverage would otherwise be unaffordable.

Claim Form

A form you or your doctor fill out and submit to your health plan for payment.

Reclamo

An itemized bill from a health care provider, for health services provided to a member.

COBRA

Este término hace referencia a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, en inglés). This federal act requires group health plans to allow employees and covered dependents to continue their group coverage for a stated period of time following a qualifying event that causes the loss of group health coverage. Qualifying events include reduced work hours, job loss, a child becoming an over-aged dependent, Medicare eligibility, death or divorce of a covered employee, among others.

Coaseguro

The percentage of the costs of a covered health care service or prescription drug you pay after you've paid your deductible. You pay 100 percent of the full allowed amount until you meet your deductible.

Contracting Hospital

A hospital that has contracted with a particular health plan to provide hospital services to members of that plan.

Coordinación de beneficios

When you need care and are on two different health plans, your insurers will coordinate your benefits to give you maximum coverage when you need it. It helps avoid duplicate payments and ensure the right payments are made by each plan.

Copago

The set dollar amount you pay for a covered health care service at the time you receive care or when you pick up a prescription drug.

Cost-Sharing Reduction (CSR)

A discount that lowers the amount you have to pay out-of-pocket for deductibles, coinsurance, and copays. You can get this discount if your income is below a certain level and you choose a health plan from the Silver plan category. Si es asegurado de una tribu indígena reconocida a nivel federal, puede calificar para obtener beneficios de gastos compartidos adicionales.

Asegurado

The eligible person enrolled in the health plan and any enrolled eligible family members.

Servicio Incluido

A service that is covered according to the terms in your health plan.

D

Deducible

El monto que paga por la mayoría de los servicios con cobertura antes de que empiece a pagarlos su cobertura médica. When you go to a provider that is in the plan's network, before you meet the deductible you may pay a discounted amount that has been negotiated with the provider. El deducible vuelve a cero al comienzo de cada año calendario o cuando usted solicita cobertura en un nuevo seguro médico.

Beneficiario

An eligible person, other than the member (generally a spouse or child), who has health care benefits under the member's policy or health plan.

Lista de Medicamentos Preferidos

Una lista de medicamentos preferidos seleccionados por un panel de médicos y farmacéuticos. Los medicamentos de marca y genéricos se incluyen en el formulario.

E

Effective Date of Coverage

The date your coverage begins or the date a change in your coverage takes effect. 

Atención médica de emergencia

Los servicios ofrecidos para el tratamiento inicial de una condición médica aguda en un paciente ambulatorio, por lo general en un hospital. Most health plans have specific guidelines to define emergency medical care.

Responsabilidad del Empleador

If an employer with at least 50 full-time-equivalent employees doesn't provide affordable health insurance and an employee uses a tax credit to help pay for insurance through the Health Insurance Marketplace, the employer must pay a fee to help cover the cost of tax credits.

Servicios esenciales para la salud

Some benefits will be included in every health plan, meant to make sure basic health concerns are covered. For example, preventive care screenings and annual wellness exams are covered with any plan you buy.

Exclusions [Exclusiones]

Circunstancias o condiciones médicas específicas que no están incluidas en un seguro de gastos médicos.

Explicación de Beneficios (EOB, en inglés)

An EOB is created after a claim payment has been processed by your health plan. It explains the actions taken on a claim, such as the amount that will be paid, the benefit available, discounts, reasons for denying payment and the claims appeal process. EOBs are available both as a paper copy or electronically.

F

Cobertura de familia

Health care coverage for a primary policyholder (called a "subscriber") and their spouse and any eligible dependents.

Nivel de Pobreza según el Gobierno Federal (FPL, en inglés)

The income level of an individual or household, issued annually, used by the Department of Health and Human Services to determine eligibility for certain programs and benefits. FPL will be used to determine the amount of tax credit you qualify for to offset the cost of buying health insurance.

G

Generic Drug

Un medicamento con receta que es el equivalente genérico de un medicamento de marca registrada, que aparece en el formulario de su seguro de gastos médicos y que cuesta menos que el medicamento de marca registrada.

Seguro de gastos médicos con derechos adquiridos

A health plan that was in place when the Affordable Care Act was passed into law in 2010. A grandfathered plan is exempt from some requirements of the law. The grandfather rule allows businesses and families to keep the plan they have, if they wish to.

Cobertura médica grupal

A group of people covered under the same health plan and identified by their relation to the same employer or organization.

Cobertura garantizada

A requirement under the Affordable Care Act that health insurers must permit you to enroll in some form of insurance coverage regardless of health status, age, gender or other factors.

H

Health Insurance Marketplace (Mercado de Seguros Médicos en línea)

El Mercado de Seguros Médicos en línea o Intercambio de Seguros Médicos en línea es un sitio web del gobierno federal donde se puede elegir, comparar y comprar coberturas ofrecidas por empresas de seguro médico en su área. You can access the Marketplace at Healthcare.gov , Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma o por teléfono.

Health Savings Account (Cuenta de ahorros para gastos médicos)

Con una cuenta de ahorros para gastos médicos, o HSA, usted puede separar dinero antes de los impuestos. Cuando visita un médico o un hospital, usted puede pagar gastos elegibles de su HSA. Solo algunos planes satisfacen las cantidades de deducible alto necesarias para que pueda usar su HSA.

HIPAA

A federal law that outlines the rules and requirements health plans must follow to provide health care insurance coverage for individuals and groups.

I

Individual & Family Health Plan Out-Of-Pocket Maximums

The most you have to pay for covered services in a plan year other than your monthly premium. Luego de que usted gaste este monto en deducibles, copagos y  coaseguros, su cobertura médica paga el 100 por ciento de los costos de los beneficios con cobertura. For plans that cover more than 1 person, each individual's out-of-pocket maximum counts toward the family out-of-pocket maximum. Una vez que se alcanza el gasto máximo de bolsillo de la cobertura para la familia, el seguro médico  paga el 100 por ciento del costo de los beneficios con cobertura de todas las personas que están en la cobertura.

Individual Coverage HRA (ICHRA) (Cobertura para individuos con acuerdo de reembolso de gastos médicos)

A partir del 1.o de enero de 2020, los empleadores pueden ofrecer a sus empleados una cobertura para individuos con acuerdo de reembolso de gastos médicos (HRA, en inglés) en lugar de una cobertura a través del empleo (grupal) tradicional. Este tipo de cuenta puede ayudar a reembolsar los gastos de atención médica que sean elegibles. As examples, these expenses could be monthly premiums and out-of-pocket costs, such as copays and deductibles.

Individual Health Insurance Plan [Seguro de Gastos Médicos para Particulares]

Cobertura en cuidados de salud para una persona sin beneficiarios con cobertura. También se la conoce como cobertura para individuos.

Infusion Drug Care (Atención médica con infusión de medicamentos)

Las terapias de infusión de medicamentos a menudo se utilizan para problemas médicos crónicos como el asma, la inmunodeficiencia o la artritis reumatoidea. Normalmente estos medicamentos están incluidos en el beneficio médico de su cobertura médica, no en el beneficio de medicamentos. El lugar donde reciba este tipo de atención médica podría cambiar sus gastos de bolsillo. 

In-Network (Que participa en la red)

Services provided by a physician or other health care provider with a contractual agreement with the insurance company and covered at a higher benefit level.

Servicios de hospitalización

Services provided when a member is registered as a bed patient and is treated as such in a health care facility, such as a hospital.

Persona Asegurada

The person who a contract holder (an employer or insurer) has agreed to provide coverage for, often referred to as a member/subscriber.

J

K

L

Límite de por Vida

A cap on the total benefits you may get from your insurance company over the life of your plan for certain conditions. A health plan may have a total lifetime dollar limit on benefits (like a $1 million lifetime cap) or limits on specific benefits (like one gastric bypass per lifetime), or a combination of the two. After a lifetime limit is reached, the health plan will no longer pay for covered services. There are no lifetime limits on essential health benefits, such as emergency services and hospital stays.

M

Medicaid

Un programa de financiación estatal y federal conjunto que brinda cobertura de cuidados de salud para niños y familias de bajos ingresos y para ciertas personas mayores y discapacitadas.

Medical Cost Sharing Group

A medical cost sharing group (also called health sharing ministries) is a group of like-minded individuals that help each other pay their medical expenses. Estos grupos son similares a una cobertura médica. No obstante, en lugar de pagar una factura con prima mensual, las contribuciones se hacen a una cuenta compartida. De esta manera, cuando un asegurado necesita los fondos de atención médica, el dinero compartido se puede usar para ayudar a cubrir los costos.

Grupo Médico

A group of doctors and other health professionals that have a shared medical practice and contract with a health plan to deliver health care services to plan members.

Medicare

El programa federal creado para brindar cobertura de cuidados de salud a personas de la tercera edad y determinadas personas discapacitadas elegibles, menores de 65.

Asegurado

La persona a la cual el titular de la póliza (por lo general, su empleador) le ha extendido la cobertura de cuidados de salud, o los asegurados de la familia incluidos. A veces, conocido como el asegurado o la persona asegurada.

Cobertura mínima esencial (MEC, sigla en inglés)

The type of health coverage an individual needs to maintain throughout the year in order to meet the individual responsibility requirement under the Affordable Care Act. Health plans that are considered MEC include individual and family plans bought through the Health Insurance Marketplace, qualified health plans bought directly through an insurance company such as Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma, job-based coverage, Medicare, Medicaid, and certain other coverage. 

N

Red

The group of doctors, hospitals and other health care professionals that contracts with a health plan to deliver medical services to its members.

Non-Contracting Hospital

A hospital that has not contracted with a particular health plan to provide hospital services to members in that plan.

O

Período de inscripción abierta

The period of time set up to allow you to choose from available health insurance plans, usually once a year.

Out-of-Network Provider

Los servicios recibidos se consideran fuera de la red cuando se consulta a un médico o a otro prestador de servicios médicos que no tiene un contrato con su cobertura médica. When you go to an out-of-network provider, services may not be covered, or may be covered at a lower level. Usted puede tener que pagar toda o parte de la factura cuando consulta a profesionales que no forman parte de la red.

Gasto Máximo de su Bolsillo

El mayor monto que debe pagar por servicios incluidos en un año de cobertura. Luego de que usted gaste este monto en deducibles, copagos y  coaseguros, su cobertura médica paga el 100 por ciento de los costos de los beneficios con cobertura. El gasto máximo de bolsillo no incluye los pagos de su prima mensual ni ningún gasto en concepto de servicios que su cobertura no incluye.

Servicios para Pacientes Ambulatorios

Tratamiento suministrado a un paciente que puede regresar a su hogar luego de recibir atención médica sin tener que permanecer en un hospital ni en otro centro para pacientes internados.

P

Opción de Proveedores Participantes (PPO, en inglés)

A health plan that supplies services at a higher level of benefits when members use contracted health care providers. PPOs also provide coverage for services rendered by health care providers who are not part of the PPO network; however, the plan member generally shares a greater portion of the cost for such services.

Pharmacy Benefit Manager (PBM) [Administrador de beneficios de farmacias (PBM)]

Una compañía independiente, o externa, que administra los beneficios de farmacia de su seguro de gastos médicos. Un PBM procesa y paga sus reclamaciones de medicamentos recetados con base en los términos de su beneficio de farmacia.

Prima

The ongoing amount that must be paid for your health plan. Por lo general, usted y/o a su empleador lo pagan mensualmente, trimestralmente o anualmente. Es posible que el importe de la prima no sea el único monto que usted paga por la cobertura de seguro. Typically, you will also have a copay and deductible amount.

Crédito sobre Impuestos sobre Primas

Según el tamaño de su familia y sus ingresos, puede calificar para obtener un crédito sobre impuestos. A diferencia de los créditos que se reclaman al presentar los impuestos, estos créditos sobre impuestos pueden utilizarse inmediatamente para reducir los costos de su prima mensual. Sometimes called an advanced premium tax credit (APTC), or tax credit.

Medicamentos con receta

Los medicamentos con receta deben ser solicitados por un médico y se compran en la farmacia. Son evaluados y aprobados a través de un proceso formal estipulado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) de Estados Unidos.

Lista de medicamentos recetados

Una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia (también conocida como Lista de Medicamentos Preferidos). No todos los medicamentos que aparecen en la lista de medicamentos con receta serán incluidos automáticamente por esa cobertura.

Prescription Drug Payment Level Tier

A prescription drug list has different levels of payment coverage, called "tiers." Esos niveles determinan la cantidad que pagará de su bolsillo por sus medicamentos recetados, con base en los términos de su beneficio de farmacia y en si el medicamentos está cubierto en la lista de medicamentos. Los medicamentos en un nivel inferior costarán, por lo general, menos que los de un nivel más alto.

Servicios de cuidado preventivo

Routine health care that includes screenings, check-ups, and patient counseling to prevent illnesses, disease, or other health problems. 

Médico de cabecera (PCP, en inglés)

El médico que usted elige para que sea su principal fuente de atención médica. Su PCP coordina todos los cuidados médicos, incluyendo las admisiones al hospital y las referencias médicas a especialistas. No todos los seguros de gastos médicos requieren un médico de cabecera.

Autorización previa

The process by which a plan member or their doctor gets approval from their health plan before the member undergoes a course of care, such as a hospital admission or a complex diagnostic test. Also called preauthorization.

Provider [Proveedor]

Un centro de cuidados de salud, programa, agencia, médico o profesional de la salud autorizado que brinda servicios de cuidados de salud.

Q

Seguro de Gastos Médicos Calificado para el Mercado de Seguros Médicos en Línea

An insurance plan that is certified by the Health Insurance Marketplace, provides essential health benefits, follows established limits on cost-sharing (deductibles, copays, and out-of-pocket amounts) and meets other requirements.

Qualified Small Employer Health Reimbursement Arrangement (Acuerdo de reembolso de salud para pequeños empleadores calificados [QSEHRA, en inglés])

Las pequeñas empresas pueden ofrecer a sus empleados un acuerdo de reembolso de salud para pequeños empleadores calificados si no ofrecen cobertura médica grupal. This kind of account may help pay for things like monthly premiums or other qualifying health care costs.

R

Referral (Referido)

For an HMO or point-of-service (POS) coverage, a written authorization from a member's primary care physician (PCP) to receive care from a different contracted doctor, specialist or facility.

S

Especialista

Un profesional del cuidado de la salud cuya práctica se limita a una cierta rama de la medicina, e incluye procedimientos específicos, categorías de pacientes por edad, sistemas corporales específicos o ciertos tipos de enfermedades.

Período especial de inscripción

A time outside the open enrollment period during which you can sign up for health insurance. Por lo general califica para un período especial de inscripción de 60 días luego de ciertos eventos de la vida que cambian el estado de su familia (por ejemplo, matrimonio o nacimiento) o pérdida de otra cobertura de salud.

Specialty Drug

A prescription drug used to treat complex health conditions. Esos medicamentos suelen darse como una vacuna pero pueden colocarse sobre la piel o darse por vía oral. Además, pueden:

  • Requerir un plan de tratamiento específico posterior
  • Requerir una administración especial o tener necesidades de almacenamiento
  • No venderse en farmacias minoristas

Enfermedades como la hepatitis C, hemofilia, esclerosis múltiple y artritis reumatoide, son tratadas con medicamentos especializados.

State Continuation Coverage

Este programa de continuación de la cobertura médica es ofrecido por el estado de Oklahoma. It's not the same as COBRA because it's only for companies with less than 20 workers. Si finalizó su empleo (sin ninguna causa), usted y su familia pueden optar por seguir estando asegurados por una cobertura médica estatal durante 63 meses más. If your job's health plan ends, this coverage is no longer offered.

Subsidy (Also Known As Premium Tax Credit)

Based on your family size and income, you may qualify for a subsidy, also known as a premium tax credit. A diferencia de los créditos que se reclaman al presentar los impuestos, estos créditos sobre impuestos pueden utilizarse inmediatamente para reducir la factura de su prima mensual.

T

U

Utilization Management (Determinación de tratamientos)

La manera en la que revisamos el tipo y el porcentaje de atención médica que usted recibe. Eso implica analizar el lugar en el que usted recibe atención médica y las necesidades relativas a la atención de ese lugar. Algunos ejemplos pueden ser autorización previa, administración de casos clínicos, revisiones complementarias o planificación adecuada del alta.

V

W

X

Y

Z