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Deducibles, coseguros y límites máximos

Al elegir un seguro médico, usted necesita saber cómo funciona su seguro de gastos médicos y cuáles pueden ser los gastos de bolsillo. Analizaremos algunos ejemplos de cómo funcionan los deducibles, coseguros y límites máximos. Quizá deba leer Costos del seguro médico para que conozca todos los términos utilizados más debajo.

Ejemplo #1: Deducibles, coseguros y gasto máximo de su bolsillo

Usted tiene un seguro de gastos médicos que tiene un:

  • Deducible de $5,000
  • 20% coseguro
  • Gasto máximo de su bolsillo de $6,000

Esto significa que:

  • Usted debe pagar los primeros $5,000 de sus costos médicos.
  • Después de eso, su cobertura paga el 80% de los gastos y usted paga el 20% restante.
  • Cuando la cantidad de coseguro que ha pagado alcanza los $6,000, la cobertura paga el 100% hasta que se renueve su "año de la cobertura". La cobertura dura 1 año.

Al comienzo de cada año, sus deducibles y coseguros se reajustan para el próximo año de la cobertura y el deducible de $5,000 y el coseguro del 20% se restablecen otra vez.

Ejemplo #2: Coseguro después de alcanzar su deducible

Usted se cae y se lastima la cadera, por lo que necesitará una radiografía. Ha alcanzado el valor de su deducible anual de $5,000, por lo tanto, su cobertura paga ahora los beneficios. Lo que usted paga por acudir a su médico depende de su coseguro, que en nuestro ejemplo es del 20%.

Así es como pueden desglosarse los costos:

  • La radiografía tiene un costo de $200.
  • Su cobertura paga el 80%, que es $160.
  • Sus gastos de bolsillo, o coseguro es de $40.

Ejemplo #3: Límites máximos

La cobertura incluye hasta una cierta cantidad de pruebas, procedimientos y servicios médicos. Estos límites ayudan a mantener las tasas justas y razonables, que ayuda a disminuir los costos para todos los asegurados.

Digamos que su doctor cobra más por una radiografía.

  • Su cobertura paga un máximo de $200 por radiografía.
  • Su médico cobra $300.
  • Es posible que usted deba pagar la diferencia de $100.