¿Qué son los seguros de gastos médicos grupales totalmente financiados y autofinanciados (también conocidos como ASO, en inglés)?

Con una cobertura con financiamiento total, la empresa trabaja con una compañía de seguros para ofrecer a sus empleados beneficios de salud. Entonces, el empleador paga a la compañía de seguros un costo fijo (normalmente mensual) durante la vigencia de la póliza o contrato (normalmente un año).

El empleador y la compañía de seguros firman un contrato. El contrato o póliza detalla los servicios de atención médica que cubre la compañía aseguradora. También incluye el monto fijo que paga el empleador, las primas de los empleados y los gastos compartidos de los asegurados, como los deducibles, copagos o el coaseguro.

Con esta opción de financiación, la compañía de seguros paga cada factura o reclamación médica según los términos del contrato.

Puede consultar al departamento de Recursos Humanos o al administrador de beneficios de su empresa. Si usted es asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma, es posible que en su tarjeta de asegurado figure el texto resaltado en amarillo en la siguiente imagen: Una división de Health Care Service Corporation, A Mutual Legal Reserve Company, una licenciataria independiente de BlueCross and BlueS-hield Association.

La imagen es un ejemplo del reverso de una tarjeta de asegurado impresa*. Los asegurados también disponen de una tarjeta de asegurado digital a través de la aplicación móvil o de una cuenta en línea.

Con un seguro de gastos médicos autofinanciado, el empleador ofrece a los empleados beneficios de seguro de gastos médicos. El empleador financia o paga su parte de cada factura médica o reclamación en lugar de pagar un costo fijo mensual.

El empleador suele trabajar con un consultor para elaborar la póliza o el contrato que ofrece a los empleados. La póliza detalla los servicios de atención médica que el empleador paga. También incluye las primas de los empleados y los gastos compartidos de los asegurados, como deducibles, copagos o el coaseguro.

Con esta opción de financiación, el empleador paga cada factura médica o reclamación según los términos de la póliza.

Los empleadores no administran el funcionamiento cotidiano de sus seguros de gastos médicos autofinanciados. Contratan a una compañía de seguros o a un administrador externo para que se encargue de las tareas administrativas, como tramitar las reclamaciones y pagar a médicos y hospitales. Por eso estas coberturas se denominan solo servicios administrativos o ASO.

Puede consultar al departamento de Recursos Humanos o al administrador de beneficios de su empresa. Si usted es asegurado de BCBSOK, es posible que en su tarjeta de asegurado figure el texto resaltado en naranja en la siguiente imagen: "BlueCross BlueShield of Oklahoma, una licenciataria independiente de la BlueCross and BlueShield Association, proporciona la administración de reclamaciones y las reclamaciones son autofinanciadas". En este ejemplo, BCBSOK actúa como TPA para un empleador.

La imagen es un ejemplo del reverso de una tarjeta de asegurado impresa*. Los asegurados también disponen de una tarjeta de asegurado digital a través de la aplicación móvil o de una cuenta en línea.