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Cuando los profesionales de la salud u hospitales dejan la red BCBSOK: hechos que necesita saber

El aumento de los costos en los servicios de atención médica es una realidad para todos nosotros. Trabajamos para equilibrar lo que pagamos a los profesionales médicos y hospitales con los costos que se trasladan a los empleadores y asegurados. En definitiva, nuestro objetivo es proporcionarle beneficios médicos de alta calidad y a un precio módico.

¿Qué es una red?

Una red de profesionales de la salud es un conjunto de médicos, hospitales y otros profesionales de la salud, como enfermeros profesionales, terapeutas y médicos clínicos que tienen un contrato con Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma (BCBSOK) para prestar servicios de atención médica a nuestros asegurados, incluido usted. Estos profesionales de la salud se denominan "profesionales que forman parte de la red" o "profesionales que participan en la red". Un profesional de la salud que no está contratado por la cobertura se denomina "profesional que no forma parte de la red". Por lo general, los profesionales que forman parte de la red aceptan prestar servicios a nuestros asegurados con un descuento.

Por qué contratamos a profesionales de la salud y hospitales

  • A medida que el sector de atención médica evoluciona, y como una organización que no es propiedad de los inversores, somos responsables ante nuestros asegurados por las decisiones que tomamos en su nombre. Tenemos la responsabilidad de hacer todo lo posible para mantener un seguro médico económico y accesible para todos nuestros asegurados de Oklahoma. Para ello, evaluamos a los médicos, profesionales de la salud y centros, y firmamos acuerdos con ellos que benefician y protegen a nuestros asegurados. Estos profesionales de la salud aprobados se convierten en nuestras redes. Como parte de esa responsabilidad, evaluamos continuamente nuestras redes de profesionales de la salud y buscamos activamente relaciones que fomenten la asociación entre nuestra organización y los profesionales.

    BCBSOK trabaja para encontrar un equilibrio entre la calidad y asequibilidad de la atención médica. Una de nuestras iniciativas a nivel estatal es estandarizar los costos de los servicios de diagnóstico que no son de emergencia para pacientes ambulatorios—como pruebas de laboratorio o servicios de diagnóstico por medio de imágenes (radiografías o resonancias magnéticas)—entre los laboratorios y profesionales que prestan servicios de diagnóstico por medio de imágenes dentro y fuera de los hospitales. Las tarifas de una resonancia magnética en un hospital pueden ser más altas que las de un centro de diagnóstico por imágenes independiente.

    La estandarización de las tarifas de reembolso propicia el acercamiento entre hospitales, médicos y otros profesionales de la salud que prestan los mismos servicios, lo que se traduce en menos gastos de bolsillo para nuestros asegurados y empleadores.

  • Nuestra función es proteger a nuestros grupos y todos nuestros asegurados para optimizar los resultados financieros y de salud. Esto significa que a veces, debido a la calidad de la atención, a demandas financieras inadmisibles, a cuestiones de acreditación u otros motivos similares, debemos tomar decisiones difíciles y eliminar a ciertos profesionales de la salud u hospitales de nuestra red. Tenga la certeza de que no tomamos estas decisiones a la ligera. Analizamos el impacto que estas decisiones tendrán en nuestros asegurados, grupos y comunidades locales. Los cambios en reembolsos a hospitales y profesionales de la salud pueden incidir en lo que usted paga de prima y gastos de bolsillo, y hacemos nuestro mayor esfuerzo para que los costos para nuestros asegurados sean razonables, al igual que para los hospitales y profesionales de la salud. Nuestro objetivo es garantizar que los resultados sean los mejores para los intereses de nuestros asegurados.

  • Entendemos que cuando un profesional de la salud u hospital de su comunidad deja de pertenecer a nuestras redes, puede afectarlo. Si tiene cobertura PPO, tiene la alternativa de buscar otro profesional que forma parte de la red u optar por seguir consultando a su profesional de la salud actual y pagar un gasto de bolsillo más alto. Si tiene cobertura HMO, deberá elegir un nuevo médico de cabecera que sea parte de la red. Los asegurados de coberturas HMO tienen beneficios que no forman parte de la red para atención médica de emergencia solamente.

  • Con más de 800,000 asegurados, tenemos una de las redes privadas de atención médica más grandes del estado. Con cobertura en todos los mercados del estado, le damos el más amplio acceso a atención. Nuestras amplias redes permiten a los asegurados y empleadores acceder a servicios de atención médica económicos. La mayoría de los profesionales de la salud consideran muy valiosa nuestra gran base de asegurados.

  • Cada vez con mayor frecuencia, los profesionales de la salud y hospitales hacen públicas las negociaciones de sus contratos a través del envío de cartas a asegurados y empleadores o contactando a los medios. Nosotros consideramos que los detalles de negociación de nuestros contratos son confidenciales. Tratamos de notificar a los médicos, empleadores, asegurados u otras partes en forma directa acerca de posibles cuestiones fuera de la red.

  • Las negociaciones de contratos con profesionales de salud y hospitales son una parte habitual de nuestro negocio. Durante las negociaciones, por lo general nos encontramos personalmente, mantenemos conversaciones telefónicas, nos comunicamos por correo electrónico y nos mantenemos en contacto permanente. El proceso puede llevar meses e involucra a muchas personas. La gran mayoría de las negociaciones con profesionales de la salud y hospitales derivan en acuerdos satisfactorios.

  • Las negociaciones contractuales no siempre se basan en el dinero. En algunos casos, los profesionales de la salud y hospitales quieren modificar otros puntos en sus contratos aparte de las tarifas de reembolso. Por ejemplo, un profesional de la salud u hospital puede solicitar un cambio de idioma para ampliar el plazo de envío de reclamaciones de atención médica por sus servicios. Entonces habría que desarrollar un proceso para permitir una variación en los plazos límites de envío de reclamaciones, para lo que será necesario crear más costos en el sistema de atención médica. Tener el mismo modelo de contrato para todos nuestros profesionales de la salud nos ayuda a administrar los costos para nuestros asegurados.

  • Sabemos que la relación con su profesional de la salud es importante para su salud y bienestar. Hacemos todo lo posible para garantizarle que puede tener una gran relación de largo plazo con el profesional.

Ramsey, Lydia. "El costo de una MRI puede diferir en miles de dólares según el lugar en el que se haga (el contenido de este enlace está solo disponible en inglés)." Más información sobre enlaces de terceros Business Insider. Business Insider, 28 de marzo de 2017. Internet. 28 de junio de 2017.