Reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica (MLR, en inglés) conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés)

1 de agosto de 2019

¿Qué es la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio?

En general, la MLR de la ACA es el porcentaje de dinero de la prima del seguro que una aseguradora de salud gasta en servicios de atención médica y los gastos que informó según las actividades para mejorar la calidad de la atención médica.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció los estándares MLR para las aseguradoras de salud. El estándar de la MLR de la ACA para el mercado de grupos grandes es del 85%. El estándar de la MLR de la ACA para los mercados de particulares y grupos pequeños es del 80%.

Si el MLR de una aseguradora no cumple o no supera el estándar MLR de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en un determinado segmento del mercado de un estado, la aseguradora puede proporcionar reembolsos MLR en ese mercado.

Reembolsos de la MLR

Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma (BCBSOK) otorgará reembolsos de la MLR en los mercados de particulares y grupos pequeños de Oklahoma porque no alcanzamos ni superamos el estándar de la MLR de la ACA en esos mercados en 2018.

Otorgaremos los reembolsos de la MLR en los mercados de particulares y grupos pequeños de Oklahoma antes del 30 de sept. de 2019.

BCBSOK alcanzó o excedió el estándar de la MLR de la ACA en el mercado de grupos grandes de Oklahoma en 2018. Como resultado, no se otorgará ningún rembolso de la MLR en el mercado de grupos grandes en 2018.

PREGUNTAS CLAVE SOBRE LA MLR DE LA ACA

P. ¿Cuál es la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio?

R. En general, la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio es el porcentaje de dinero de la prima que una aseguradora gasta en servicios de atención médica y que informó como actividades para mejorar la calidad de la atención médica para los clientes.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció los estándares MLR para las aseguradoras de salud. El estándar de la MLR de la ACA para el mercado de grupos grandes es del 85%. El estándar de la MLR de la ACA para los mercados de particulares y grupos pequeños es del 80%.

Si el MLR de una aseguradora no cumple o no supera el estándar MLR de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en un determinado segmento del mercado de un estado, la aseguradora puede proporcionar reembolsos MLR en ese mercado.

P. Para los fines de la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, ¿qué tipo de actividades se consideran actividades que mejoran la calidad?

R. Entre otras cosas, las actividades que mejoran la calidad de la atención médica están diseñadas para mejorar los resultados de salud para los asegurados. Por ejemplo, estas actividades podrían incluir:

  • Mejorar la seguridad del paciente
  • Promover la salud y el bienestar
  • Mejorar la transparencia
  • Apoyar el uso significativo de la tecnología de la información en la salud o
  • Evitar las readmisiones a los hospitales

En general, estas actividades se alinean con los criterios desarrollados por las asociaciones médicas de profesionales, agencias gubernamentales, cuerpos de acreditación y otras organizaciones de calidad de la atención médica reconocidas a nivel nacional.

P. ¿Cómo se calcula la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio?

A. Con el propósito de calcular la Tasa de Pérdida Médica, cada estado tiene un mercado individual, de grupos pequeños y de grupos grandes. En general, la MLR de la ACA es el porcentaje de dinero de la prima del seguro que una aseguradora de salud gasta en servicios de atención médica y los gastos que informó según las actividades para mejorar la calidad de la atención médica.

El estándar de la MLR de la ACA para el mercado de grupos grandes es del 85%. Para los mercados de particulares y grupos pequeños es del 80%.

El cálculo de la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio se basa en un promedio de 3 años continuos para cada estado y segmento de mercado.

P. ¿Cuándo se otorgarán los reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica?

R. Los reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica se proporcionarán en el mercado para particulares y grupos pequeños de Texas antes del 30 de sept. de 2019.

P. ¿Cómo se distribuirán los reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica?

R. Por lo general, los reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica se pueden emitir en forma de cheque o crédito para el pago de la prima.

P. ¿Para qué planes se aplica la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio?

R. Los estándares de la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio se aplican a ciertas coberturas de seguro médico con póliza de seguro con primas mensuales en los mercados de grupos e individuales. No se aplican a los seguros de gastos médicos de grupos autónomos ni a Medicare y Medicaid.

P. ¿Por qué otorgaremos los reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica a los mercados de particulares y grupos pequeños de Oklahoma?

R. Otorgaremos reembolsos de la Tasa de Pérdida Médica en los mercados de particulares y grupos pequeños de Oklahoma porque no alcanzamos ni superamos el estándar de la Tasa de Pérdida Médica de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio en esos mercados en 2018.

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