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NUEVOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO: GENOTERAPIA E INMUNOTERAPIA

La genoterapia Más información sobre enlaces de terceros es un nuevo tratamiento que ha sido aprobado para tratar muchas enfermedades raras que a menudo no tienen cura. A diferencia de los medicamentos, las cirugías u otros tratamientos, la genoterapia usa genes para tratar o prevenir una enfermedad. Generalmente, la genoterapia involucra la inserción de una copia sana de un gen defectuoso en las células del paciente. Este método es un cambio revolucionario de la atención médica debido a que busca combatir enfermedades de una manera más directa y personal.

En Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma (BCBSOK), queremos que nuestros asegurados tengan acceso a avances médicos como la genoterapia y la inmunoterapia. En el último año, vimos los primeros 3 tratamientos de genoterapia aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) y un nuevo tratamiento de inmunoterapia.

Luxturna es la primera genoterapia verdadera aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos. Está dirigida a un trastorno genético que causa ceguera. El médico inyecta en el ojo un virus con una copia sana del gen defectuoso. Esto podría restaurar la visión del paciente.

Antes de Luxturna, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó Kymriah y Yescarta para tratar formas raras de linfoma. Se las denominan terapias de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR-T, en inglés). Son fabricadas con las células inmunitarias de un paciente que se alteran para que ataquen al cáncer.

A partir del 1 de junio de 2018, se incorporaron políticas de beneficios médicos de BCBSOK con criterios de cobertura para Kymriah, Yescarta y, por separado, para Luxturna.

Si es asegurado de BCBSOK, hable con su médico sobre las opciones de tratamiento. Si tiene preguntas sobre su cobertura, llame al número de Servicio al Cliente que se indica en el reverso de su tarjeta de asegurado.

NUESTRA FUNCIÓN

A medida que la industria continúa expandiendo el abanico de tratamientos posibles para nuestros asegurados, BCBSOK se compromete con lo siguiente:

  • Evaluar la efectividad
  • Promover la transparencia, el acceso y la asequibilidad
  • Abogar por políticas significativas

Evaluar la efectividad

Al igual que con cualquier tratamiento, hacemos todo lo posible para proporcionar a nuestros asegurados acceso a una atención médica de calidad. A medida que surgen nuevos tratamientos, debemos evaluar si son seguros y efectivos.

Tenemos en consideración lo siguiente:

  • Aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA): la FDA revisa los resultados de los ensayos clínicos de los fabricantes para decidir si los medicamentos nuevos o ciertas terapias biológicas son seguros y efectivos para su uso previsto.
  • Ensayos clínicos en curso: revisamos continuamente los estudios científicos más recientes sobre la efectividad de un tratamiento a medida que se publican más datos.
  • Opinión de expertos: nuestro equipo médico trabaja con médicos e investigadores para verificar la efectividad del medicamento y examinar las opciones de tratamiento que promueven resultados de calidad a un precio módico.

Promover la transparencia, el acceso y la asequibilidad

BCBSOK tiene experiencia clínica y empresarial, y contactos con profesionales de la salud para que los asegurados que necesitan estos tratamientos obtengan todos los beneficios

Transparencia

Creemos que nuestra función en las primeras etapas de la genoterapia debe enfocarse en la manera en que los socios de la industria evalúan, fijan los precios y establecen contratos con los profesionales de la salud. Fomentar el diálogo en toda la industria a nivel nacional es clave.

Al trabajar con Prime Therapeutics, nuestro administrador de beneficios de farmacias, podemos gestionar mejor los beneficios médicos y de medicamentos. La genoterapia, como los medicamentos especializados o las infusiones, pueden tener precios de 6 o 7 cifras. A menudo se pagan para usar el beneficio médico debido a que debenser realizadas por un médico.

Acceso

BCBSOK actualizó las coberturas con criterios relativos a algunas genoterapias para el número reducido de personas que pueden necesitarlas. Estamos colaborando estrechamente con hospitales y otros centros de tratamiento para proporcionar acceso y ayudar a que los asegurados obtengan todos los beneficios del tratamiento.

Al incluir clínicas que ofrecen genoterapias a nuestra lista de profesionales de la salud, los asegurados pueden tener acceso a la atención médica que necesitan en un sitio de atención de menor costo, que puede mejorar los resultados en la salud.

Actualmente solo existen unos pocos lugares que prestan servicios de genoterapia. Firmamos contratos con algunos de ellos, pero no se encuentran en todas las ciudades donde viven los asegurados. Es posible que los asegurados deban viajar a otro estado para recibir el tratamiento. Según su tipo de seguro de gastos médicos, los asegurados deberán llamar al número de Servicio al Cliente que aparece en el dorso de la tarjeta de asegurado para confirmar dónde pueden dirigirse para recibir atención médica.

Asequibilidad

Colaboramos con fabricantes de medicamentos, entre otros, para determinar las tarifas de reembolso adecuadas para los tratamientos incluidos en nuestras coberturas.

Las genoterapias tienen cobertura bajo los beneficios médicos en lugar de los beneficios farmacéuticos porque deben realizarse en un establecimiento médico. Cuando se realizan terapias CAR-T, los asegurados deben ser hospitalizados durante un período prolongado y recibir controles de rutina, que aumenta en gran medida los costos del tratamiento completo.

Cuando buscamos formas de reducir estos costos, consideramos toda la atención que es proporcionada por los hospitales y los centros de tratamiento. Negociamos no solo el precio del medicamento sino también el costo de todos los servicios del profesional médico relacionados.

Abogar por políticas significativas

Seguiremos fomentando la transparencia de costos razonables al colaborar con legisladores, reguladores y socios de la industria para abogar por costos más bajos y un mayor acceso a este tipo revolucionario de atención médica.

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