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Glosario de términos relacionados con el cuidado de salud

El seguro médico está lleno de términos que usted quizás no conozca. Para ayudarle a entender mejor de qué se trata el seguro médico, le ofrecemos una lista de los términos y definiciones de salud que se utilizan con más frecuencia.

A

Affordable Care Act (Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio)

Una ley integral aprobada en el año 2010 con el objetivo de reformar el sistema de cuidados de la salud de EE. UU. para mejorar el acceso y la asequibilidad de más estadounidenses.

allowable charge (cargo permisible)

El monto máximo que un plan de cuidados de salud le reembolsará al médico u hospital por un servicio prestado.

annual deductible (deducible anual)

El monto que debe pagar anualmente antes de que comience el plan de beneficios para el cuidado de la salud.

El requisito del deducible no se aplica a los servicios de prevención.

annual limit (límite anual)

Un plan de seguro puede limitar la cantidad de dinero que pagará durante un año para un determinado tratamiento o servicio, o para todos beneficios que ofrece en un año.

annual out-of-pocket maximum (gasto máximo anual de su bolsillo)

El monto máximo que debe pagar de su propio bolsillo por año para la cobertura de los servicios de cuidados de salud, después de cumplir con los requisitos del deducible y el coseguro.


B

benefits (beneficios)

Los productos o servicios de cuidados de salud que cubre un plan de seguro. A veces, se hace referencia a un plan de seguros como "paquete de beneficios".


C

catastrophic plan (plan para casos catastróficos)

El Intercambio de seguros médicos incluirá una opción de plan para catástrofes. Los planes para catástrofes tienen primas más bajas, pero empiezan a pagar sólo después de que haya pagado una cierta cantidad para los servicios cubiertos, o simplemente cubren los niveles de atención más costosos, como las hospitalizaciones. Los planes para catástrofes son una opción a considerar para los adultos jóvenes y las personas que no pueden acceder a una cobertura.

claim form (formulario de reclamos)

Un formulario para que usted o su médico completen y envíen a su plan de beneficios para el cuidado de la salud para recibir el pago.

claim (reclamo)

Una factura detallada de servicios brindados a un asegurado.

COBRA

Este término hace referencia a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, en inglés). Esta ley federal requiere que los planes de seguro grupal para cuidados de salud permitan a los empleados y dependientes cubiertos continuar su cobertura grupal por un período de tiempo establecido luego de ocurrir un suceso que califique y que provoque la pérdida de la cobertura grupal de salud. Los eventos que califican incluyen horarios de trabajo reducidos, cesación del empleo, un niño que se convierte en dependiente mayor de edad, la elegibilidad del Programa Medicare, la muerte o el divorcio de un empleado cubierto.

coinsurance (coseguro)

Un porcentaje de servicio cubierto que usted debe pagar o el porcentaje pagado por su plan.

contracting hospital (hospital contratado)

Un hospital que ha sido contratado con un plan de cuidados de salud en particular para brindar servicios hospitalarios a los asegurados de ese plan.

copayment (copago)

Un monto fijo en dólares que usted debe pagar por un servicio cubierto al momento de recibir cuidados.

cost-sharing assistance (asistencia de gastos compartidos)

Un descuento que disminuye el monto que debe pagar de su bolsillo por deducibles, coseguros y copagos. Usted puede obtener este descuento si sus ingresos se encuentran por debajo de cierto nivel y si elige un plan de seguro de la categoría Plan Plata. Si es miembro de una tribu indígena reconocida a nivel federal, puede calificar para obtener beneficios de gastos compartidos adicionales.

persona cubierta

La persona elegible que está inscrita en un plan de beneficios para el cuidado de la salud y todos los asegurados de la familia elegibles que estén inscritos.

covered service (servicio cubierto)

Un servicio que se cubre de acuerdo con los términos de su plan de beneficios para el cuidado de la salud.


D

deductible (deducible)

Un monto fijo de gastos elegibles que usted debe pagar antes de que comience el reembolso de su plan de salud.

dependent (dependientes)

Una persona elegible, que no sea el asegurado (por lo general, un cónyuge o hijo), que tiene beneficios para el cuidado de la salud según la póliza del asegurado.

drug formulary (Lista de Medicamentos Preferidos)

Una lista de medicamentos preferidos seleccionados por un panel de médicos y farmacéuticos. Los medicamentos de marca y genéricos se incluyen en el formulario.


E

effective date of coverage (fecha en vigor de la cobertura)

El día que comienza su cobertura. Tenga en cuenta que la fecha en vigor también puede representar la fecha en que entra en vigencia un cambio de su cobertura. Si tiene alguna pregunta, llame al número que aparece en el dorso de su tarjeta de identificación.

emergency medical care (atención médica de emergencia)

Los servicios ofrecidos para el tratamiento inicial de una condición médica aguda en un paciente ambulatorio, por lo general en un hospital. La mayoría de los planes de cuidados de salud tienen recomendaciones específicas que definen la atención médica de emergencia.

employer responsibility (esponsabilidad del empleador)

A partir de 2015, si un empleador con al menos 50 empleados de tiempo completo no brinda seguro médico a precio módico y un empleado utiliza un crédito sobre impuestos para poder pagar el seguro a través del Mercado de Seguros Médicos en línea, el empleador tendrá que pagar una tarifa para ayudar a cubrir el costo de los créditos sobre impuestos.

essential health benefits (beneficios esenciales de salud)

Se incluirán algunos beneficios en cada plan de seguro. A partir de 2014, la mayoría de los planes de seguro que pueda elegir, independientemente de que usted obtenga un plan del Mercado de Seguros Médicos en línea o de la compañía de seguros que elija, incluirán muchos beneficios destinados a garantizar que los problemas de salud básicos estén cubiertos.

exclusions (exclusiones)

Circunstancias o condiciones médicas específicas que no están cubiertas por un plan de cuidados de salud.

Explanation of Benefits (EOB) (Explicación de Beneficios (EOB, en inglés))

Una EOB se crea luego de que su plan de cuidados de salud haya procesado el pago de un reclamo. La EOB explica las medidas tomadas en el reclamo, como el monto que será pagado, el beneficio disponible, los motivos para denegar el pago y el proceso de apelación del reclamo. Las EOB están disponibles tanto por escrito como en Internet.


F

family coverage (cobertura de familia)

Cobertura de cuidados de salud para el asegurado principal (llamado "suscriptor") y su cónyuge y todos los dependientes elegibles.

Federal Poverty Level (FPL) [Nivel de Pobreza según el Gobierno Federal, (FPL, en inglés)]

Un nivel de ingresos publicado anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, que se utiliza para determinar la elegibilidad para ciertos programas y beneficios. El FPL se utilizará para determinar el monto del crédito sobre impuestos para el cual es elegible para compensar el costo de su seguro médico.


G

generic drug (medicamento genérico)

Un medicamento con receta que es el equivalente genérico de un medicamento de marca registrada, que aparece en el formulario de su plan de salud y que cuesta menos que el medicamento de marca registrada.

generic substitute (reemplazo genérico)

Medicamento con receta que es el equivalente genérico de un medicamento incluido en el formulario de su plan de salud.

grandfathered health plan (plan de seguro médico con derechos adquiridos )

Un plan de salud que estaba vigente cuando se aprobó la nueva ley del cuidado de salud. Un plan con derechos adquiridos está exento de algunos requisitos de la nueva ley. La regulación de derechos adquiridos permite a las empresas y las familias mantener el plan que tienen, si así lo desean.

group (grupo)

Un grupo de personas cubiertas por el mismo plan de cuidados de salud e identificadas por su relación con el mismo empleador.

guaranteed issue (cobertura garantizada)

Uno de los requisitos de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio es que los planes de salud deben permitirle inscribirse en algún tipo de cobertura de seguro, independientemente de su estado de salud, edad, sexo u otros factores.


H

Health Insurance Marketplace (Mercado de Seguros Médicos en línea)

El Mercado de Seguros Médicos en línea o Intercambio de Seguros Médicos en línea es un sitio web del gobierno federal donde se puede elegir, comparar y comprar planes ofrecidos por empresas de seguro médico en su área. Usted puede acceder al Mercado en línea a través de healthcare.gov , Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma o por teléfono.

Health Maintenance Organization (HMO) (Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés))

Una organización que ofrece cobertura de cuidados de salud a sus asegurados a través de una red de médicos, hospitales y otros proveedores de cuidados de salud.

High Risk Pool Plan (Plan Estatal para Grupo de Alto Riesgo) (Oklahoma)

Planes que ofrecen cobertura si usted tiene una condición de salud grave que le impide conseguir un seguro privado. La nueva ley estableció el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes. Algunos estados también tienen su propio plan para grupo de alto riesgo - estatal.

HIPAA

Una ley federal que resume las normas y los requisitos que deben cumplir los planes de seguro grupal patrocinados por el empleador, las compañías de seguros y las organizaciones médicas administradas para brindar cobertura de cuidados de salud para personas y grupos.


I

individual health insurance plan (plan de seguro médico individual)

Cobertura en cuidados de salud para una persona sin dependientes cubiertos. También se la conoce como cobertura individual.

in-network (incluido en la red)

Servicios ofrecidos por un médico u otro proveedor de cuidados de salud que tenga un acuerdo contractual con la compañía de seguros, pagados en un nivel más alto de beneficios.

servicios de hospitalización

Servicios prestados a un asegurado registrado como paciente hospitalizado y tratado como tal en un hospital u otro centro de cuidados de salud.

insured person (persona asegurada)

La persona a quien el titular del contrato (un empleador o compañía aseguradora) ha aceptado proporcionar cobertura, a veces denominada asegurado/suscriptor.


J


K


L

lifetime limit (cobertura máxima del plan de salud)

Un límite a los beneficios totales de por vida que pueda obtener de su compañía de seguros para una determinada condición. Un plan de salud puede tener un límite de por vida total para los beneficios (un límite de por vida aproximado de $1 millón) o límites para beneficios específicos (un límite de por vida aproximado de $200,000 para trasplantes de órganos o un bypass gástrico para toda la vida), o una combinación de los dos. Después de alcanzar un límite de por vida, el plan de seguro dejará de pagar los servicios cubiertos. Según la nueva ley del cuidado de salud, ya no se permite cobertura máxima del plan de salud en los beneficios esenciales de salud, como servicios de emergencia y hospitalizaciones.


M

Medicaid

Un programa de financiación estatal y federal conjunto que brinda cobertura de cuidados de salud para niños y familias de bajos ingresos y para ciertas personas mayores y discapacitadas.

medical group (grupo médico)

Un centro de cuidados de salud, programa, agencia, médico o profesional de la salud autorizado que tiene contrato con un plan de salud para ofrecer servicios de cuidados de salud a los asegurados de planes.

Programa Medicare

El programa federal creado para brindar cobertura de cuidados de salud a personas de la tercera edad y determinadas personas discapacitadas elegibles, menores de 65.

member (asegurado)

La persona a la cual el titular de la póliza (por lo general, su empleador) le ha extendido la cobertura de cuidados de salud, o los asegurados de la familia cubiertos. A veces, conocido como el asegurado o la persona asegurada.


N

network (red)

El grupo de médicos, hospitales y otros profesionales del cuidado de la salud contratados por un plan de cuidados administrados para brindar servicios médicos a sus asegurados.

non-contracting hospital (hospital no contratado)

Un hospital que no tiene contrato con un plan de cuidados de salud en particular para brindar servicios hospitalarios a los asegurados de ese plan.


O

open enrollment period (período de inscripción abierta)

El período de tiempo establecido para permitirle optar por uno de los planes de seguro médico disponible, generalmente una vez al año.

out-of-network (fuera de la red)

Servicios brindados por médicos y hospitales que no tienen contrato con su plan de salud.

out-of-pocket máximum (gasto máximo de su bolsillo)

El monto máximo que usted debe pagar en relación con los gastos cubiertos por su plan de salud, después de cumplir con los deducibles, durante un período de beneficios definido.

outpatient services (servicios para pacientes ambulatorios)

Tratamiento suministrado a un paciente que puede regresar a su hogar luego de la atención sin permanecer durante la noche en un hospital o en otra instalación para pacientes hospitalizados.


P

Participating Provider Option (PPO) (Opción de Proveedores Participantes (PPO, en inglés))

Un plan de cuidados de salud que ofrece servicios en un nivel más alto de beneficios cuando los asegurados usan proveedores de cuidados de salud contratados. Además, las Opciones de Proveedor Participante (PPO) ofrecen cobertura para los servicios prestados que no pertenecen a la red de PPO; sin embargo, el asegurado del plan comparte una porción mayor del costo de esos servicios.

preauthorization (autorización previa para servicios de salud)

El proceso por el cual los asegurados o sus médicos de atención primaria (PCP, en inglés) notifican por anticipado al plan de salud sobre los planes para el tratamiento, como por ejemplo la admisión en un hospital o una prueba de diagnóstico de alta complejidad. También llamado aviso previo.

pre-existing condition (condición preexistente)

Una condición, discapacidad o enfermedad por la que ha sido tratado antes de solicitar la nueva cobertura de salud.

pre-notification (aviso previo)

El proceso por el cual el asegurado de un plan o su médico notifican al plan, antes de que el asegurado se someta a una serie de cuidados, como la admisión a un hospital o una compleja prueba de diagnóstico. También llamado autorización previa para servicios de salud.

premium (prima)

El monto constante que debe pagar por su seguro médico o plan. Por lo general, usted y/o a su empleador lo pagan mensualmente, trimestralmente o anualmente. Es posible que el importe de la prima no sea el único monto que usted paga por la cobertura de seguro. Normalmente, también debe pagar un copago o deducible además de su prima.

prescription drugs (medicamentos con receta)

Los medicamentos con receta deben ser solicitados por un médico y se compran en la farmacia. Son evaluados y aprobados a través de un proceso formal estipulado por la U.S. Food and Drug Administration (FDA).

prescription drug list (lista de medicamentos con receta)

Una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia (también conocida como Lista de Medicamentos Preferidos). No todos los medicamentos que aparecen en la lista de medicamentos con receta serán cubiertos automáticamente por ese plan.

preventive services (servicios de prevención)

Cuidados de salud de rutina que incluyen exámenes médicos, chequeos y asesoramiento al paciente para prevenir enfermedades u otros problemas de salud.

primary care physician (PCP, en inglés) (médico de atención primaria (PCP, en inglés))

El médico que usted elige para que sea su principal fuente de atención médica. Su PCP coordina todos los cuidados médicos, incluyendo las admisiones al hospital y las referencias médicas a especialistas. No todos los planes de salud requieren un PCP.

provider (proveedor)

Un centro de cuidados de salud, programa, agencia, médico o profesional de la salud autorizado que brinda servicios de cuidados de salud.


Q

qualified health plan (plan de salud calificado para el Mercado de Seguros Médicos en línea)

Un plan de seguro que está certificado por el Mercado de Seguros Médicos en línea, ofrece beneficios esenciales de salud, respeta límites establecidos sobre gastos compartidos (deducibles, copagos y gastos de bolsillo) y cumple otros requisitos.


R

referral (referencia médica)

Según corresponda con una cobertura de HMO o de punto de servicio (POS), una referencia médica es una autorización por escrito del médico de atención primaria (PCP, en inglés) de un asegurado para recibir atención de un médico, especialista o instalación contratada diferente.


S

short-term insurance (seguro a corto plazo)

Cobertura provisional de seguro médico no renovable de 1 a 11 meses. Este tipo de plan puede cubrir muchos de los servicios de cuidados de salud más costosos para usted y sus dependientes. Mientras que los planes a corto plazo ofrecen una cobertura básica de cuidados de salud inmediatos, no necesitan cumplir con los requisitos de cobertura mínimos y esenciales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Como resultado, es posible que deba abonar una multa de impuestos.

specialist (especialista)

Un profesional del cuidado de la salud cuya práctica se limita a una cierta rama de la medicina, e incluye procedimientos específicos, categorías de pacientes por edad, sistemas corporales específicos o ciertos tipos de enfermedades.

special enrollment period (período especial de inscripción)

Un tiempo afuera del período de inscripción abierta durante el cual puede inscribirse en un plan de seguro médico. Por lo general califica para un período de inscripción especial de 60 días luego de ciertos eventos de la vida que cambian el estado de su familia (por ejemplo, matrimonio o nacimiento) o pérdida de otra cobertura de salud. Si no califica para un inscripción especial, puede comprar un plan de seguro a corto plazo para cubrir la brecha en la cobertura hasta el próximo período de inscripción abierta.


T

tax credits (crédito sobre impuestos)

Según el tamaño de su grupo familiar y sus ingresos, puede calificar para obtener un crédito sobre impuestos. A diferencia de los créditos que se reclaman al presentar los impuestos, estos créditos sobre impuestos pueden utilizarse inmediatamente para reducir los costos de su prima mensual. En ocasiones se lo denomina Crédito sobre Impuestos para Primas por Anticipado (o APTC, en inglés) o crédito sobre impuestos para primas.


U


V


W


X


Y


Z