¿Qué es una cobertura HMO?

Si está buscando un seguro de gastos médicos que sea fácil de entender, fácil de usar y asequible, una cobertura HMO puede ser justo lo que necesita para usted y su familia.

Si está buscando un seguro de gastos médicos que sea fácil de entender, fácil de usar y asequible, una cobertura HMO puede ser justo lo que necesita para usted y su familia.

Atención médica simplificada.

Una cobertura HMO está diseñada para que los costos sean bajos y predecibles. Con un médico que coordina su atención, su seguro de gastos médicos HMO es fácil de usar y puede ser justo lo que necesita.

Un seguro de gastos médicos HMO ofrece:

• A menudo, las primas, los copagos y los deducibles mensuales son más bajos en comparación con otros tipos de seguros de gastos médicos.
• Acceso a ciertos médicos y hospitales, conocidos como su red de proveedores HMO, que le ayuda a controlar cuánto paga por su atención médica.
• Un prestador principal de servicios médicos (PCP, en inglés) al que consulta para sus chequeos de rutina, exámenes físicos, si tiene un resfrío o una gripe. Su PCP lo derivará a un especialista si tiene alguna enfermedad más grave.

HMO. Es una cuestión personal.

Las coberturas HMO están diseñadas para que reciba atención personalizada en función de lo que usted necesita. Sus servicios de atención médica están coordinados por un médico que lo conoce; es decir que está al corriente de su historia médica, los problemas que tiene y los medicamentos que toma actualmente, su estilo de vida y la manera en que la historia médica de su familia puede afectar su salud.

Para comenzar

Al solicitar una cobertura HMO por primera vez, usted elige o se le asigna un PCP. Cada persona incluida en su cobertura puede elegir su propio PCP. Los PCP por lo general se centran en la medicina general interna o la medicina para la familia. Las mujeres y niñas pueden elegir como médico de cabecera a un ginecólogo-obstetra o a un prestador principal de servicios médicos para la mujer (WPHCP, en inglés). Los adultos mayores pueden elegir un gerontólogo. Los niños pueden tener un pediatra como su PCP.

Si es un asegurado, puede encontrar su médico de cabecera o grupo médico listado en el anverso de su tarjeta de asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma o al ingresar en Blue Access for Members^SM.

¿Cómo sé si un proveedor participa en mi red?

Para asegurarse de que un profesional médico participa en la red de su cobertura, busque en nuestro recurso de búsqueda de atención médica. Si es asegurado de BCBSOK, inscríbase o inicie sesión en BAM^SM, el sitio web protegido para asegurados, para realizar una búsqueda personalizada en base a su seguro de gastos médicos y red.

• Si es un paciente nuevo, averigüe cuál es su PCP de inmediato. Cuando programe su primera cita, informe en el consultorio que es un paciente nuevo.
• Obtenga un referido. Si necesita acudir a un especialista, a un profesional en salud mental o a un hospital para recibir servicios que no sean de emergencia, su médico de cabecera le dará un referido. Verifique que el especialista o proveedor de servicios de salud mental sea parte de su red. Las mujeres no necesitan referidos para consultar a un WPHCP de la red.
• Llame cuando necesite atención. Su PCP debe ser su primer recurso cuando necesita atención médica. ​​​​​​​Llame al consultorio o al número de teléfono para consultas fuera del horario de atención si necesita atención médica. En casos de emergencia, es posible que le indiquen que acuda al hospital.
• En casos de emergencias reales. Si una enfermedad o lesión pone en riesgo su vida, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. No necesita permanecer dentro de la red ni obtener un referido. Solo informe a su médico de cabecera que tiene una emergencia lo antes posible para que pueda seguir su tratamiento y controlar la atención médica de seguimiento necesaria.

¿Puedo cambiar mi PCP?

¡Por supuesto! Puede cambiar de médico de cabecera o de grupo médico/IPA en cualquier momento, a menos que esté hospitalizado o se encuentre en el 2.º o 3.º trimestre de embarazo.

• Si desea cambiar de médico dentro del mismo grupo médico: busque nuestro recurso de búsqueda de atención médica para encontrar médicos dentro de su grupo médico. Luego, llame al grupo médico (MG/IPA) al número que se indica en su tarjeta de asegurado de BCBSOK y solicite el cambio de médico.
• Si desea cambiar de grupo médico: llame al número de Servicio al Cliente que figura en su tarjeta de asegurado de BCBSOK.

HMO. Tiene precio módico.

Las coberturas HMO están diseñadas para controlar los costos a través de la atención médica preventiva, que permite evitar problemas de salud graves y costosos. Sus costos también se mantienen bajos porque los médicos y hospitales dentro de la red de proveedores HMO aceptan ofrecer sus servicios a un precio establecido.

La red HMO puede incluir atención y servicios de:

• Médicos
• Hospitales
• Clínicas
• Farmacias
• Laboratorios
• Centros de diagnóstico por medio de imágenes
• Proveedores de equipos médicos

En la mayoría de los casos, su seguro de gastos médicos HMO no incluye ningún gasto si consulta a un proveedor que no participa de su red.

Es una cuestión personal.

Un seguro de gastos médicos HMO es atención personalizada para satisfacer sus necesidades. Su médico de cabecera, o PCP, lo conoce, conoce su historial de salud y el de su familia, y cómo esto puede afectar su salud. Piense en él como su médico personal. 

Al solicitar una cobertura HMO por primera vez, usted elige o se le asigna un médico de cabecera (PCP). Cada miembro de la familia dentro de su cobertura puede tener su propio médico de cabecera. Los PCP pueden ser médicos cuya especialidad es:

• Medicina familiar
• Ginecología/Obstetricia
• Geriatría
• Pediatría

Your PCP is listed on the front of your Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma (BCBSOK) member ID card or you can find it when you log in to your Blue Access for Members^SM  account.

Puede cambiar de PCP en cualquier momento, excepto cuando está hospitalizado o cursando el 2.º o 3.º trimestre de un embarazo.

En línea

• Inicie sesión en el portal protegido Blue Access for Members
• Siga el enlace Cambiar PCP
• Siga las instrucciones

Está coordinado.

Las coberturas HMO están diseñadas para ayudarle a estar sano. Que un experto en atención médica (su PCP) coordine todas sus necesidades de atención médica, permite mantener sus costos bajos y su salud en la buena senda. Un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden evitar que muchos problemas de salud comunes empeoren.

Año tras año, los seguros de gastos médicos HMO de BCBSOK han demostrado que ayudan a mejorar la salud de los asegurados y reducen los costos totales de atención médica, porque los problemas de salud se tratan antes de agravarse. Las personas con enfermedades crónicas como el asma y la diabetes han obtenido los mejores resultados.

Colaborar con su PCP

Recuerde que su médico de cabecera es su médico de atención personal. Siga estas pautas para aprovechar esta relación al máximo:

• Primera cita. Si es un paciente nuevo, acuda a su PCP de inmediato para evitar demoras más tarde cuando esté enfermo o necesite ser referido. Informe en el consultorio que es un paciente nuevo.
• Obtener un referido. Si necesita consultar a un especialista, hacerse un examen o someterse a un procedimiento, su PCP lo referirá a un proveedor. No olvide verificar que el proveedor sea parte de la red. No necesita ser referido para mamografías, servicios de ginecología, obstetricia y salud mental, siempre y cuando sean parte de la red HMO.
• Además necesitará un referido para recibir servicios que no son de emergencia en un hospital. Puede buscar hospitales y profesionales médicos participantes en Provider Finder, nuestro directorio en línea, para averiguar qué está incluido en su red.
• Para casos que no son emergencias. Consulte primero a su PCP cuando se trata de enfermedades de poca gravedad como un resfrío, una gripe o cortes o quemaduras leves. Si el consultorio está cerrado, llame al número fuera del horario de atención del médico. Tratará de darle un turno para atenderlo o lo derivará a otro médico o clínica. En algunos casos, es posible que lo remitan a un hospital.
• Para casos que sí son emergencias. Cuando se trata de enfermedades o lesiones que revisten un riesgo para la vida, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. No tiene que ser parte de la red ni es necesario ser referido. Pero sí cuéntele a su PCP acerca de su emergencia tan pronto como pueda, para que pueda conocer su tratamiento y hacer el seguimiento que corresponda.

Es económico.

Las coberturas HMO están diseñadas para controlar los costos a través de la atención médica preventiva, que permite evitar problemas de salud graves y costosos. Sus costos también se mantienen bajos porque los médicos y hospitales dentro de la red de proveedores HMO aceptan ofrecer sus servicios a un precio establecido.

La red HMO puede incluir atención y servicios de:

• Médicos
• Hospitales
• Clínicas
• Farmacias
• Laboratorios
• Centros de diagnóstico por medio de imágenes
• Proveedores de equipos médicos

Para evitar que las facturas sean altas, procure mantenerse dentro de la red de proveedores HMO. Si consulta a un proveedor que no participa de la red HMO, en la mayoría de los casos su cobertura HMO no pagará sus gastos. Esto es porque los profesionales de la salud fijan sus propios precios por los servicios que prestan, y las diferencias pueden ser de unos pocos cientos de dólares y llegar a miles de dólares. Como los proveedores fuera de la red no tienen un contrato con nosotros, no podemos controlar cuánto le cobran.

Encuentre prestadores de servicios médicos de la red

Para asegurarse de que un proveedor forme parte de la red de la cobertura HMO, busque en nuestro directorio en línea. Si es asegurado de BCBSOK, inicie sesión en Blue Access for Members para obtener resultados personalizados en base a su seguro de gastos médicos y su red. Este recurso para encontrar atención médica ofrece una calculadora de costos para ayudarle a buscar los costos de consultas médicas, procedimientos, cirugías, diagnósticos e imagenología diagnóstica, vacunas/inmunizaciones y otros servicios.